PERSEPSI IBU TERHADAP DEMAM PADA ANAK – ANAK
By Luay Al-Nouri and Khalid Basheer
Department of Pediatrics, College of Medicine, University of Baghdad, Baghdad, Iraq
I. PENDAHULUAN
Demam merupakan gejala paling umum yang terjadi pada penyakit anak-anak. Hal ini menyebabkan kecemasan dan ketakutan oleh sebagian orangtua dan juga oleh dokter-dokter yang dikenal dengan “fobia demam”
Sejak waktu Sanctorius yang pettama menggunakan thermometer didalam parktek klinis, Setelah penemuan thermometer oleh Galileo pada abd ke -17,orang-orang berbeda didalam penafsiran demam. Thomas Sydenham , dokter terkenal inggris mempeetimbangkan demam sebagai suatu mekanisme yang bersifat melindungi. Claude Bernard sorang ahli fisiologis terkenal dari Perancis pada pertengahan abad ke 19,bereksperimen terhadap binatang-binatang yang mengalami peningkatan suhu 6 derajat celcius,berakhir dengan kematian. Hal ini menyebabkan ketakutan orang terhadap demam. Liebster, seorang dokter Jerman menemukan bahwa suhu tubuh dari pasien demam kembali turun setelah mereka mandi di air dingin atau air hangat dan karena itu menyimpulkan bahwa demam adalah suhu tubuh yang lebih tinggi yang diatur.
II. TINJAUAN PUSTAKA
Fisiologi Demam
Tubuh kita memiliki hipotalamus anterior di otak yang bertugas mengatur agar suhu tubuh stabil (termostat) yaitu berkisar 37 +/- 1 derajat celsius.
Demam biasanya terjadi akibat tubuh terpapar infeksi mikroorganisme (virus, bakteri, parasit). Demam juga bisa disebabkan oleh faktor non infeksi seperti kompleks imun, atau inflamasi (peradangan) lainnya. Ketika virus atau bakteri masuk ke dalam tubuh, berbagai jenis sel darah putih atau leukosit melepaskan “zat penyebab demam (pirogen endogen)” yang selanjutnya memicu produksi prostaglandin E2 di hipotalamus anterior, yang kemudian meningkatkan nilai-ambang temperatur dan terjadilah demam.
Selama demam, hipotalamus cermat mengendalikan kenaikan suhu sehingga suhu tubuh jarang sekali melebihi 41 derajat celsius.
Selama demam, hipotalamus cermat mengendalikan kenaikan suhu sehingga suhu tubuh jarang sekali melebihi 41 derajat celsius.
DAMPAK DEMAM
Dampak Menguntungkan terhadap Fungsi Imunitas (Daya Tahan) Tubuh
Beberapa bukti penelitian ‘in-vitro’ (tidak dilakukan langsung terhadap tubuh manusia) menunjukkan fungsi pertahanan tubuh manusia bekerja baik pada temperatur demam, dibandingkan suhu normal. IL-1 dan pirogen endogen lainnya akan “mengundang” lebih banyak leukosit dan meningkatkan aktivitas mereka dalam menghambat pertumbuhan mikroorganisme. Demam juga memicu pertambahan jumlah leukosit serta meningkatkan produksi/fungsi interferon (zat yang membantu leukosit memerangi mikroorganisme).
Dampak Negatif
Pertama, kemungkinan dehidrasi (kekurangan cairan tubuh). Ketika mengalami demam, terjadi peningkatan penguapan cairan tubuh sehingga anak bisa kekurangan cairan.
Kedua, kekurangan oksigen. Saat demam, anak dengan penyakit paru-paru atau penyakit jantung-pembuluh darah bisa mengalami kekurangan oksigen sehingga penyakit paru-paru atau kelainan jantungnya atau infeksi saluran napas akut bisa semakin berat.
Ketiga, demam di atas 42 derajat selsius bisa menyebabkan kerusakan neurologis (saraf), meskipun sangat jarang terjadi. Tidak ada bukti penelitian yang menunjukkan terjadinya kerusakan neurologis bila demam di bawah 42 derajat selsius.
Terakhir, anak di bawah usia 5 tahun (balita), terutama pada umur di antara 6 bulan dan 3 tahun, berada dalam risiko kejang demam (febrile convulsions), khususnya pada temperatur rektal di atas 40 derajat celsius.
Demam seringkali disertai dengan gejala lain seperti sakit kepala, nafsu makan menurun (anoreksia), lemas, dan nyeri otot. Sebagian besar di antaranya berhubungan dengan zat penyebab demam tadi.
Demam pada Infeksi Virus
Demam pada bayi dan anak umumnya disebabkan oleh infeksi virus. Pada demam yang disertai sariawan, ruam cacar, atau ruam lainnya yang mudah dikenali, virus sebagai penyebab demam dapat segera disimpulkan tanpa membutuhkan pemeriksaan khusus. Demam ringan juga dapat ditemukan pada anak dengan batuk pilek (common colds), dengan rinovirus salah satu penyebab terseringnya. Penyebab lain demam pada anak adalah enteritis (peradangan saluran cerna) yang disebabkan terutama oleh rotavirus.
Penyakit yang disebabkan virus adalah self-limiting disease (akan berakhir dan sembuh dengan sendirinya).
Demam pada Infeksi Bakteri
Di antara demam yang disebabkan oleh infeksi bakteri pada anak, salah satu yang paling sering ditemukan adalah infeksi saluran kemih (ISK). Umumnya tidak disertai dengan gejala lainnya. Risiko paling besar dimiliki bayi yang berusia di bawah 6 bulan.
Infeksi bakteri yang lebih serius seperti pneumonia atau meningitis (infeksi selaput otak) juga dapat menimbulkan gejala demam. Namun demikian persentasenya tidaklah besar. Dari bayi > 3 bulan dan anak 1-3 tahun dengan demam > 39C, hanya 2% (1–3.6%) saja yang bakterinya sudah memasuki peredaran darah (bakteremia).
III. RESUME JURNAL
a. Tujuan
Untuk mengetahui pengetahuan dan sikap dari para ibu di dalam masyarakat Iraq tentang demam yang terjadi pada anak anak mereka, dengan maksud untuk membebaskan ketakutan ketakutan mereka dan kepercayaan kepercayaan tidak realitik dan mencegah tindakan yang tidak perlu dalam perawatan anak.
b. Metode dan subyek penelitian
Seratus ibu dari anak yang dirawat di Al-Mansoer Children Hospital,Baghdad.ibu dengan anak berbagai kondisi medis diwawancarai.dengan lembar daftar peetanyaan yang dijawab dengan mudah oleh ibu dengan berbagai variasi tingkat pendidikan.
Pertanyaan pertanyaan mencakup: bagaimana cara mereka mendeteksi anak terkena demam, apa yang menyebabkan demam, apa efek dari demam, bagaimana cara mereka mengatasi demam yang terjadi didalam rumah mereka, dan bagaimana mereka mencari bantuan professional.
c. Hasil Penelitian
Para ibu dengan berbagai tingkat pendidikan dari buta huruf (13%), perguruan tinggi (7%).ibu dengan satu anak (14%), lebih dari 5 anak (23%).
Tabel I
Penyebab demam
Penyebab
|
Persentase
|
Infeksi
Terpapar dingin
Flu
Tumbuh gigi
Terpapar cahaya matahari
Minuman hangat
|
96
92
86
85
78
8
|
Table 2
Gejala yang menyertai
Gejala
|
persentase
|
Penurunan selera
Penurunanaktifitas
Rewel
kemerahan pada wajah
Keringat berlebih
Menangis
Gelisah
menggigil
|
91
87
72
59
66
51
51
8
|
Tabel 3
Efek dari demam
Efek negatif
|
persentase
|
Kejang
Kematian
Delirium
Paralysis
Mental retardation
Epilepsy
Meningitis
Kebutaan
Kerusakan otak
Coma
|
89
60
47
18
17
17
12
5
5
6
|
3 orang ibu mengatakan bebas bahaya
Deteksi demam dengan perabaan kulit anak oleh tangan ibu sebesar 92%, :menyentuh kening, tangan atau kaki,kadang kadang dada,perut atau punggung. 8 ibu lainnya menggunakan thermometer.
Di dalam mengatasi demam 5% mengatasi dengan cara mengurangi pakaian,87% lainnya tidak. Sebaliknya 12 % ibu mengatsi demam dengan menambahkan lebih banyak pakaian,pengompresan dilakukan hampir 98% ibu dengan menggunakan kompres air didahi,lengan,kaki untuk penguapan air.10 % menggunakan air es,9% menggunakan es batu yang dibungkus dengan kain,dua menggunakan alcohol.27% menggunakan air dingin biasa.
Menggunakan obat penurun panas 94%, 100% semua menggunakan parasetamol(72% melalui oral,28 melalui rectal). Dua puluh tiga menggunakan aspirin.62% menggunakan antibiotic :penislin,sefaleksin,eritomisin, amoxylin, penisilin pokain.
Table 4
Manajemen demam
Pakaian:
Sponging:
obat
|
Mengurangi:5%
Kompres air 98%
Parasetamol 100%
|
Menambah 12%
Alcohol 2%
Aspirin 23%
|
Tidak 87%
Antibiotic 62%
|
Bantuan professional : para ibu mengatakan akan pergi ke dokter atau pusat medis.21% menjawab mereka akan pergi ke dokter dalam beberapa jam,49% kurang dalam satu hari. 22% kurang dari 2 hari, 4% setelah 2 hari 4 % akan pergo ke dokter jika suhu sangat tinggi.
IV. IMPLIKASI PERAWATAN
Pemahaman ibu tentang makna dari suatu gejala demam menentukan kecemasan,ketakutan dan reaksi perawatan anak.level Pendidikan tidaklah menentukan terhadap berkurang kecemasan dan ketakutan ibu.Yang penting adalah pengetahuan /informasi tentang suatu penyakit yang makin mendidik para ibu.
Perihal penyebab demam mayoritas 96% menyebutkan bahwa karena infeksi.peradangan. tetapi ada pula yang berpikiran bahwa penyebab karena lingkungan dingin.kepercayaan ini mengalihkan perhatian pada penyebab krena virus atau bakteri. Hal ini mungkin terjadi di masyarakat kita bahwa penyebab demam pada anak akibat gangguan makhluk halus.sehingga pengobatan medis terlambat karena lebih percaya dukun.Perawat harus memberikan edukasi yang tepat bagi keluarga sehingga mitos mitos tersebut bisa hilang sehingga perawatan bisa disegerakan.
Gejala yang timbul pada anak demam, semuanya hal yang membuat anak tidak nyaman,penurunan selera,penurunan aktifitas,menangis,rewel.
Pendeteksian demam umumnya ibu menggunakan sentuhan tangan pada dahi,tangan,kaki ,leher,perut dan punggung.sedikit yang menggunkan thermometer..dalam penelitian lain tentang akurasi sentuhan ibu untuk mendeteksi demam anak didapatkan sensivitas keakuratan 89,2%.. hsl ini menunjukan walaupun tidak tepat 100% cukup membantu ibu dalam mendeteksi anak demam tanpa thermometer.
Dalam manajemen demam anak dirumah hampir semua ibu mengkompres anaknya.Dalam penelitian lain “external cooling in management fever” penggunaan kompres bisa menurunkan suhu tubuh anak dalam jangka waktu 30-45 menit.penggunaan obat antipiretik juga hampir semua ibu menggunakan yaitu parasetamol,aspirin,dalam studi lain menggunkan acetaminophen dan ibuprofen.mekanisme kerja obat antipiretik Parasetamol, aspirin, dan obat anti inflamasi non steroid (OAINS) bekerja dengan cara menghambat produksi prostaglandin E2 di hipotalamus anterior (yang meningkat sebagai respon adanya pirogen endogen). Tidak bisa dipungkiri bahwa obat antipiretik bisa didaptkan dengan mudah di warung warung.hal ini juga memberikan pengertian lebih atau informasi dalam penggunaan antipiretik yang benar. penatalaksanaan dengan obat antipiretik yaitu:
Parasetamol
Parasetamol adalah obat pilihan pada anak-anak. Dosisnya sebesar 10-15 mg/kg/kali.
Parasetamol dikonjugasikan di hati menjadi turunan sulfat dan glukoronida, tetapi ada sebagian kecil dimetabolisme membentuk intermediet aril yang hepatotoksik (menjadi racun untuk hati) jika jumlah zat hepatotoksik ini melebihi kapasitas hati untuk memetabolismenya dengan glutation atau sulfidril lainnya (lebih dari 150 mg/kg). Maka sebaiknya tablet 500 mg tidak diberikan pada anak-anak (misalnya pemberian tiga kali tablet 500 mg dapat membahayakan bayi dengan berat badan di bawah 10 kg). Kemasan berupa sirup 60 ml lebih aman.
Aspirin
Merupakan antipiretik yang efektif namun penggunaannya pada anak dapat menimbulkan efek samping yang serius. Aspirin bersifat iritatif terhadap lambung sehingga meningkatkan risiko ulkus (luka) lambung, perdarahan, hingga perforasi (kebocoran akibat terbentuknya lubang di dinding lambung). Aspirin juga dapat menghambat aktivitas trombosit (berfungsi dalam pembekuan darah) sehingga dapat memicu risiko perdarahan). Pemberian aspirin pada anak dengan infeksi virus terbukti meningkatkan risiko Sindroma Reye, sebuah penyakit yang jarang (insidensinya sampai tahun 1980 sebesar 1-2 per 100 ribu anak per tahun), yang ditandai dengan kerusakan hati dan ginjal. Oleh karena itu, tidak dianjurkan untuk anak berusia < 16 tahun.
Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS)
Jenis OAINS yang paling sering digunakan pada anak adalah ibuprofen. Dosis sebesar 5-10 mg/kg/kali mempunyai efektifitas antipiretik yang setara dengan aspirin atau parasetamol. Sama halnya dengan aspirin dan OAINS lainnya, ibuprofen bisa menyebabkan ulkus lambung, perdarahan, dan perforasi, meskipun komplikasi ini jarang pada anak-anak. Ibuprofen juga tidak direkomendasikan untuk anak demam yang mengalami diare dengan atau tanpa muntah. Edukasi terhadap interval pemberian antipiretik minimal 4-6 jam.
Demam adalah respon fisiologis, tetapi kewaspadaan terhadap demam juga dilihat ,segera bawa ke medis jika terdapat gangguan neurologis: kejang,brain damage dll.therapi suportif lain dengan memberikan asupan nutrisiyang cukup
V. KESIMPULAN DAN SARAN
Pandangan masyarakat akan demam terus berubah. Kini demam dianggap sebagai respon ‘sehat’ terhadap penyakit dan dianggap wajar. Pengobatan secara ‘agresif’ harus dibuktikan oleh bukti-bukti ilmiah. Sehingga terapi yang rasional adalah menenangkan pasien dan tenaga kesehatan, serta meyakinkan bahwa merekalah yang ‘mengendalikan’ penyakit anaknya, bukan ‘dikendalikan’ penyakit.
Upaya menangani demamnya bukanlah prioritas utama. Tindakan pertama adalah mengidentifikasi adakah infeksi bakteri (pneumonia, otitis media, faringitis streptokokus, meningitis, atau sepsis), dan kalau perlu merujuk ke RS untuk tindakan selanjutnya.
Baik orangtua maupun tenaga kesehatan seharusnya tidak otomatis memberikan obat pereda demam pada semua anak demam. “Tangani anaknya, bukan termometernya”. Usaha meredakan demam lebih ditujukan mengatasi ketidaknyamanan anak (jika memang signifikan), dan biasanya diperoleh melalui pemberian parasetamol secara oral pada anak yang hanya mengalami demam tinggi saja. Hal ini akan menciptakan layanan kesehatan (dan keluarga) yang efisien semata-mata ditujukan bagi kebaikan anak, menekankan pada upaya mencari penyebab.
VI. DAFTAR PUSTAKA
Al-Nouri, Luay & Basheer, Khalid .2005.Mother’s Perceptions of Fever in Children. Journal of Tropical Pediatrics.Volume 52, Issue 2.pp 113-116. Doi :10.1093/tropej/fmi076.
Axelord, Peter.2000.External Cooling In The Management Fever.Clinical Infectious Desease.
Sullivan, J.E & Farra, HC.2011.Fever and Antipyretic Use In Children.Journal Of Pediatrics.Doi:10.1542/peds.2010-3852.
Madsen, K.A., Bennet, J.E & Downs, S.M. 2006.The Role of Parental Preferences in the Management of Fever Without Source Among 3-to 36-Month-Old Children: A Decision Analysis.. Journal Of Pediatrics. Volume 117,Number 4Doi:10.1542/peds.2005-1865.
Teng, C.L., Ng, C.J., Nik-Sherina, H., Zailinawati, H., Tong, S.F.2007. The Accuraty of Mother’s Touch to Detect Fever in Vhildren: A systemic review.Journal of Tropical Pediatrics.Vol 54.
By Luay Al-Nouri and Khalid Basheer
Department of Pediatrics, College of Medicine, University of Baghdad, Baghdad, Iraq
I. PENDAHULUAN
Demam merupakan gejala paling umum yang terjadi pada penyakit anak-anak. Hal ini menyebabkan kecemasan dan ketakutan oleh sebagian orangtua dan juga oleh dokter-dokter yang dikenal dengan “fobia demam”
Sejak waktu Sanctorius yang pettama menggunakan thermometer didalam parktek klinis, Setelah penemuan thermometer oleh Galileo pada abd ke -17,orang-orang berbeda didalam penafsiran demam. Thomas Sydenham , dokter terkenal inggris mempeetimbangkan demam sebagai suatu mekanisme yang bersifat melindungi. Claude Bernard sorang ahli fisiologis terkenal dari Perancis pada pertengahan abad ke 19,bereksperimen terhadap binatang-binatang yang mengalami peningkatan suhu 6 derajat celcius,berakhir dengan kematian. Hal ini menyebabkan ketakutan orang terhadap demam. Liebster, seorang dokter Jerman menemukan bahwa suhu tubuh dari pasien demam kembali turun setelah mereka mandi di air dingin atau air hangat dan karena itu menyimpulkan bahwa demam adalah suhu tubuh yang lebih tinggi yang diatur.
II. TINJAUAN PUSTAKA
Fisiologi Demam
Tubuh kita memiliki hipotalamus anterior di otak yang bertugas mengatur agar suhu tubuh stabil (termostat) yaitu berkisar 37 +/- 1 derajat celsius.
Demam biasanya terjadi akibat tubuh terpapar infeksi mikroorganisme (virus, bakteri, parasit). Demam juga bisa disebabkan oleh faktor non infeksi seperti kompleks imun, atau inflamasi (peradangan) lainnya. Ketika virus atau bakteri masuk ke dalam tubuh, berbagai jenis sel darah putih atau leukosit melepaskan “zat penyebab demam (pirogen endogen)” yang selanjutnya memicu produksi prostaglandin E2 di hipotalamus anterior, yang kemudian meningkatkan nilai-ambang temperatur dan terjadilah demam. Selama demam, hipotalamus cermat mengendalikan kenaikan suhu sehingga suhu tubuh jarang sekali melebihi 41 derajat celsius.
DAMPAK DEMAM
Dampak Menguntungkan terhadap Fungsi Imunitas (Daya Tahan) Tubuh
Beberapa bukti penelitian ‘in-vitro’ (tidak dilakukan langsung terhadap tubuh manusia) menunjukkan fungsi pertahanan tubuh manusia bekerja baik pada temperatur demam, dibandingkan suhu normal. IL-1 dan pirogen endogen lainnya akan “mengundang” lebih banyak leukosit dan meningkatkan aktivitas mereka dalam menghambat pertumbuhan mikroorganisme. Demam juga memicu pertambahan jumlah leukosit serta meningkatkan produksi/fungsi interferon (zat yang membantu leukosit memerangi mikroorganisme).
Dampak Negatif
Pertama, kemungkinan dehidrasi (kekurangan cairan tubuh). Ketika mengalami demam, terjadi peningkatan penguapan cairan tubuh sehingga anak bisa kekurangan cairan.
Kedua, kekurangan oksigen. Saat demam, anak dengan penyakit paru-paru atau penyakit jantung-pembuluh darah bisa mengalami kekurangan oksigen sehingga penyakit paru-paru atau kelainan jantungnya atau infeksi saluran napas akut bisa semakin berat.
Ketiga, demam di atas 42 derajat selsius bisa menyebabkan kerusakan neurologis (saraf), meskipun sangat jarang terjadi. Tidak ada bukti penelitian yang menunjukkan terjadinya kerusakan neurologis bila demam di bawah 42 derajat selsius.
Terakhir, anak di bawah usia 5 tahun (balita), terutama pada umur di antara 6 bulan dan 3 tahun, berada dalam risiko kejang demam (febrile convulsions), khususnya pada temperatur rektal di atas 40 derajat celsius.
Demam seringkali disertai dengan gejala lain seperti sakit kepala, nafsu makan menurun (anoreksia), lemas, dan nyeri otot. Sebagian besar di antaranya berhubungan dengan zat penyebab demam tadi.
Demam pada Infeksi Virus
Demam pada bayi dan anak umumnya disebabkan oleh infeksi virus. Pada demam yang disertai sariawan, ruam cacar, atau ruam lainnya yang mudah dikenali, virus sebagai penyebab demam dapat segera disimpulkan tanpa membutuhkan pemeriksaan khusus. Demam ringan juga dapat ditemukan pada anak dengan batuk pilek (common colds), dengan rinovirus salah satu penyebab terseringnya. Penyebab lain demam pada anak adalah enteritis (peradangan saluran cerna) yang disebabkan terutama oleh rotavirus.
Penyakit yang disebabkan virus adalah self-limiting disease (akan berakhir dan sembuh dengan sendirinya).
Demam pada Infeksi Bakteri
Di antara demam yang disebabkan oleh infeksi bakteri pada anak, salah satu yang paling sering ditemukan adalah infeksi saluran kemih (ISK). Umumnya tidak disertai dengan gejala lainnya. Risiko paling besar dimiliki bayi yang berusia di bawah 6 bulan.
Infeksi bakteri yang lebih serius seperti pneumonia atau meningitis (infeksi selaput otak) juga dapat menimbulkan gejala demam. Namun demikian persentasenya tidaklah besar. Dari bayi > 3 bulan dan anak 1-3 tahun dengan demam > 39C, hanya 2% (1–3.6%) saja yang bakterinya sudah memasuki peredaran darah (bakteremia).
III. RESUME JURNAL
a. Tujuan
Untuk mengetahui pengetahuan dan sikap dari para ibu di dalam masyarakat Iraq tentang demam yang terjadi pada anak anak mereka, dengan maksud untuk membebaskan ketakutan ketakutan mereka dan kepercayaan kepercayaan tidak realitik dan mencegah tindakan yang tidak perlu dalam perawatan anak.
b. Metode dan subyek penelitian
Seratus ibu dari anak yang dirawat di Al-Mansoer Children Hospital,Baghdad.ibu dengan anak berbagai kondisi medis diwawancarai.dengan lembar daftar peetanyaan yang dijawab dengan mudah oleh ibu dengan berbagai variasi tingkat pendidikan.
Pertanyaan pertanyaan mencakup: bagaimana cara mereka mendeteksi anak terkena demam, apa yang menyebabkan demam, apa efek dari demam, bagaimana cara mereka mengatasi demam yang terjadi didalam rumah mereka, dan bagaimana mereka mencari bantuan professional.
c. Hasil Penelitian
Para ibu dengan berbagai tingkat pendidikan dari buta huruf (13%), perguruan tinggi (7%).ibu dengan satu anak (14%), lebih dari 5 anak (23%).
Tabel I
Penyebab demam
Penyebab
|
Persentase
|
Infeksi
Terpapar dingin
Flu
Tumbuh gigi
Terpapar cahaya matahari
Minuman hangat
|
96
92
86
85
78
8
|
Table 2
Gejala yang menyertai
Gejala
|
persentase
|
Penurunan selera
Penurunanaktifitas
Rewel
kemerahan pada wajah
Keringat berlebih
Menangis
Gelisah
menggigil
|
91
87
72
59
66
51
51
8
|
Tabel 3
Efek dari demam
Efek negatif
|
persentase
|
Kejang
Kematian
Delirium
Paralysis
Mental retardation
Epilepsy
Meningitis
Kebutaan
Kerusakan otak
Coma
|
89
60
47
18
17
17
12
5
5
6
|
3 orang ibu mengatakan bebas bahaya
Deteksi demam dengan perabaan kulit anak oleh tangan ibu sebesar 92%, :menyentuh kening, tangan atau kaki,kadang kadang dada,perut atau punggung. 8 ibu lainnya menggunakan thermometer.
Di dalam mengatasi demam 5% mengatasi dengan cara mengurangi pakaian,87% lainnya tidak. Sebaliknya 12 % ibu mengatsi demam dengan menambahkan lebih banyak pakaian,pengompresan dilakukan hampir 98% ibu dengan menggunakan kompres air didahi,lengan,kaki untuk penguapan air.10 % menggunakan air es,9% menggunakan es batu yang dibungkus dengan kain,dua menggunakan alcohol.27% menggunakan air dingin biasa.
Menggunakan obat penurun panas 94%, 100% semua menggunakan parasetamol(72% melalui oral,28 melalui rectal). Dua puluh tiga menggunakan aspirin.62% menggunakan antibiotic :penislin,sefaleksin,eritomisin, amoxylin, penisilin pokain.
Table 4
Manajemen demam
Pakaian:
Sponging:
obat
|
Mengurangi:5%
Kompres air 98%
Parasetamol 100%
|
Menambah 12%
Alcohol 2%
Aspirin 23%
|
Tidak 87%
Antibiotic 62%
|
Bantuan professional : para ibu mengatakan akan pergi ke dokter atau pusat medis.21% menjawab mereka akan pergi ke dokter dalam beberapa jam,49% kurang dalam satu hari. 22% kurang dari 2 hari, 4% setelah 2 hari 4 % akan pergo ke dokter jika suhu sangat tinggi.
IV. IMPLIKASI PERAWATAN
Pemahaman ibu tentang makna dari suatu gejala demam menentukan kecemasan,ketakutan dan reaksi perawatan anak.level Pendidikan tidaklah menentukan terhadap berkurang kecemasan dan ketakutan ibu.Yang penting adalah pengetahuan /informasi tentang suatu penyakit yang makin mendidik para ibu.
Perihal penyebab demam mayoritas 96% menyebutkan bahwa karena infeksi.peradangan. tetapi ada pula yang berpikiran bahwa penyebab karena lingkungan dingin.kepercayaan ini mengalihkan perhatian pada penyebab krena virus atau bakteri. Hal ini mungkin terjadi di masyarakat kita bahwa penyebab demam pada anak akibat gangguan makhluk halus.sehingga pengobatan medis terlambat karena lebih percaya dukun.Perawat harus memberikan edukasi yang tepat bagi keluarga sehingga mitos mitos tersebut bisa hilang sehingga perawatan bisa disegerakan.
Gejala yang timbul pada anak demam, semuanya hal yang membuat anak tidak nyaman,penurunan selera,penurunan aktifitas,menangis,rewel.
Pendeteksian demam umumnya ibu menggunakan sentuhan tangan pada dahi,tangan,kaki ,leher,perut dan punggung.sedikit yang menggunkan thermometer..dalam penelitian lain tentang akurasi sentuhan ibu untuk mendeteksi demam anak didapatkan sensivitas keakuratan 89,2%.. hsl ini menunjukan walaupun tidak tepat 100% cukup membantu ibu dalam mendeteksi anak demam tanpa thermometer.
Dalam manajemen demam anak dirumah hampir semua ibu mengkompres anaknya.Dalam penelitian lain “external cooling in management fever” penggunaan kompres bisa menurunkan suhu tubuh anak dalam jangka waktu 30-45 menit.penggunaan obat antipiretik juga hampir semua ibu menggunakan yaitu parasetamol,aspirin,dalam studi lain menggunkan acetaminophen dan ibuprofen.mekanisme kerja obat antipiretik Parasetamol, aspirin, dan obat anti inflamasi non steroid (OAINS) bekerja dengan cara menghambat produksi prostaglandin E2 di hipotalamus anterior (yang meningkat sebagai respon adanya pirogen endogen). Tidak bisa dipungkiri bahwa obat antipiretik bisa didaptkan dengan mudah di warung warung.hal ini juga memberikan pengertian lebih atau informasi dalam penggunaan antipiretik yang benar. penatalaksanaan dengan obat antipiretik yaitu:
Parasetamol
Parasetamol adalah obat pilihan pada anak-anak. Dosisnya sebesar 10-15 mg/kg/kali.
Parasetamol dikonjugasikan di hati menjadi turunan sulfat dan glukoronida, tetapi ada sebagian kecil dimetabolisme membentuk intermediet aril yang hepatotoksik (menjadi racun untuk hati) jika jumlah zat hepatotoksik ini melebihi kapasitas hati untuk memetabolismenya dengan glutation atau sulfidril lainnya (lebih dari 150 mg/kg). Maka sebaiknya tablet 500 mg tidak diberikan pada anak-anak (misalnya pemberian tiga kali tablet 500 mg dapat membahayakan bayi dengan berat badan di bawah 10 kg). Kemasan berupa sirup 60 ml lebih aman.
Aspirin
Merupakan antipiretik yang efektif namun penggunaannya pada anak dapat menimbulkan efek samping yang serius. Aspirin bersifat iritatif terhadap lambung sehingga meningkatkan risiko ulkus (luka) lambung, perdarahan, hingga perforasi (kebocoran akibat terbentuknya lubang di dinding lambung). Aspirin juga dapat menghambat aktivitas trombosit (berfungsi dalam pembekuan darah) sehingga dapat memicu risiko perdarahan). Pemberian aspirin pada anak dengan infeksi virus terbukti meningkatkan risiko Sindroma Reye, sebuah penyakit yang jarang (insidensinya sampai tahun 1980 sebesar 1-2 per 100 ribu anak per tahun), yang ditandai dengan kerusakan hati dan ginjal. Oleh karena itu, tidak dianjurkan untuk anak berusia < 16 tahun.
Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS)
Jenis OAINS yang paling sering digunakan pada anak adalah ibuprofen. Dosis sebesar 5-10 mg/kg/kali mempunyai efektifitas antipiretik yang setara dengan aspirin atau parasetamol. Sama halnya dengan aspirin dan OAINS lainnya, ibuprofen bisa menyebabkan ulkus lambung, perdarahan, dan perforasi, meskipun komplikasi ini jarang pada anak-anak. Ibuprofen juga tidak direkomendasikan untuk anak demam yang mengalami diare dengan atau tanpa muntah. Edukasi terhadap interval pemberian antipiretik minimal 4-6 jam.
Demam adalah respon fisiologis, tetapi kewaspadaan terhadap demam juga dilihat ,segera bawa ke medis jika terdapat gangguan neurologis: kejang,brain damage dll.therapi suportif lain dengan memberikan asupan nutrisiyang cukup
V. KESIMPULAN DAN SARAN
Pandangan masyarakat akan demam terus berubah. Kini demam dianggap sebagai respon ‘sehat’ terhadap penyakit dan dianggap wajar. Pengobatan secara ‘agresif’ harus dibuktikan oleh bukti-bukti ilmiah. Sehingga terapi yang rasional adalah menenangkan pasien dan tenaga kesehatan, serta meyakinkan bahwa merekalah yang ‘mengendalikan’ penyakit anaknya, bukan ‘dikendalikan’ penyakit.
Upaya menangani demamnya bukanlah prioritas utama. Tindakan pertama adalah mengidentifikasi adakah infeksi bakteri (pneumonia, otitis media, faringitis streptokokus, meningitis, atau sepsis), dan kalau perlu merujuk ke RS untuk tindakan selanjutnya.
Baik orangtua maupun tenaga kesehatan seharusnya tidak otomatis memberikan obat pereda demam pada semua anak demam. “Tangani anaknya, bukan termometernya”. Usaha meredakan demam lebih ditujukan mengatasi ketidaknyamanan anak (jika memang signifikan), dan biasanya diperoleh melalui pemberian parasetamol secara oral pada anak yang hanya mengalami demam tinggi saja. Hal ini akan menciptakan layanan kesehatan (dan keluarga) yang efisien semata-mata ditujukan bagi kebaikan anak, menekankan pada upaya mencari penyebab.
VI. DAFTAR PUSTAKA
Al-Nouri, Luay & Basheer, Khalid .2005.Mother’s Perceptions of Fever in Children. Journal of Tropical Pediatrics.Volume 52, Issue 2.pp 113-116. Doi :10.1093/tropej/fmi076.
Axelord, Peter.2000.External Cooling In The Management Fever.Clinical Infectious Desease.
Sullivan, J.E & Farra, HC.2011.Fever and Antipyretic Use In Children.Journal Of Pediatrics.Doi:10.1542/peds.2010-3852.
Madsen, K.A., Bennet, J.E & Downs, S.M. 2006.The Role of Parental Preferences in the Management of Fever Without Source Among 3-to 36-Month-Old Children: A Decision Analysis.. Journal Of Pediatrics. Volume 117,Number 4Doi:10.1542/peds.2005-1865.
Teng, C.L., Ng, C.J., Nik-Sherina, H., Zailinawati, H., Tong, S.F.2007. The Accuraty of Mother’s Touch to Detect Fever in Vhildren: A systemic review.Journal of Tropical Pediatrics.Vol 54.
By Luay Al-Nouri and Khalid Basheer
Department of Pediatrics, College of Medicine, University of Baghdad, Baghdad, Iraq
I. PENDAHULUAN
Demam merupakan gejala paling umum yang terjadi pada penyakit anak-anak. Hal ini menyebabkan kecemasan dan ketakutan oleh sebagian orangtua dan juga oleh dokter-dokter yang dikenal dengan “fobia demam”
Sejak waktu Sanctorius yang pettama menggunakan thermometer didalam parktek klinis, Setelah penemuan thermometer oleh Galileo pada abd ke -17,orang-orang berbeda didalam penafsiran demam. Thomas Sydenham , dokter terkenal inggris mempeetimbangkan demam sebagai suatu mekanisme yang bersifat melindungi. Claude Bernard sorang ahli fisiologis terkenal dari Perancis pada pertengahan abad ke 19,bereksperimen terhadap binatang-binatang yang mengalami peningkatan suhu 6 derajat celcius,berakhir dengan kematian. Hal ini menyebabkan ketakutan orang terhadap demam. Liebster, seorang dokter Jerman menemukan bahwa suhu tubuh dari pasien demam kembali turun setelah mereka mandi di air dingin atau air hangat dan karena itu menyimpulkan bahwa demam adalah suhu tubuh yang lebih tinggi yang diatur.
II. TINJAUAN PUSTAKA
Fisiologi Demam
Tubuh kita memiliki hipotalamus anterior di otak yang bertugas mengatur agar suhu tubuh stabil (termostat) yaitu berkisar 37 +/- 1 derajat celsius.
Demam biasanya terjadi akibat tubuh terpapar infeksi mikroorganisme (virus, bakteri, parasit). Demam juga bisa disebabkan oleh faktor non infeksi seperti kompleks imun, atau inflamasi (peradangan) lainnya. Ketika virus atau bakteri masuk ke dalam tubuh, berbagai jenis sel darah putih atau leukosit melepaskan “zat penyebab demam (pirogen endogen)” yang selanjutnya memicu produksi prostaglandin E2 di hipotalamus anterior, yang kemudian meningkatkan nilai-ambang temperatur dan terjadilah demam. Selama demam, hipotalamus cermat mengendalikan kenaikan suhu sehingga suhu tubuh jarang sekali melebihi 41 derajat celsius.
DAMPAK DEMAM
Dampak Menguntungkan terhadap Fungsi Imunitas (Daya Tahan) Tubuh
Beberapa bukti penelitian ‘in-vitro’ (tidak dilakukan langsung terhadap tubuh manusia) menunjukkan fungsi pertahanan tubuh manusia bekerja baik pada temperatur demam, dibandingkan suhu normal. IL-1 dan pirogen endogen lainnya akan “mengundang” lebih banyak leukosit dan meningkatkan aktivitas mereka dalam menghambat pertumbuhan mikroorganisme. Demam juga memicu pertambahan jumlah leukosit serta meningkatkan produksi/fungsi interferon (zat yang membantu leukosit memerangi mikroorganisme).
Dampak Negatif
Pertama, kemungkinan dehidrasi (kekurangan cairan tubuh). Ketika mengalami demam, terjadi peningkatan penguapan cairan tubuh sehingga anak bisa kekurangan cairan.
Kedua, kekurangan oksigen. Saat demam, anak dengan penyakit paru-paru atau penyakit jantung-pembuluh darah bisa mengalami kekurangan oksigen sehingga penyakit paru-paru atau kelainan jantungnya atau infeksi saluran napas akut bisa semakin berat.
Ketiga, demam di atas 42 derajat selsius bisa menyebabkan kerusakan neurologis (saraf), meskipun sangat jarang terjadi. Tidak ada bukti penelitian yang menunjukkan terjadinya kerusakan neurologis bila demam di bawah 42 derajat selsius.
Terakhir, anak di bawah usia 5 tahun (balita), terutama pada umur di antara 6 bulan dan 3 tahun, berada dalam risiko kejang demam (febrile convulsions), khususnya pada temperatur rektal di atas 40 derajat celsius.
Demam seringkali disertai dengan gejala lain seperti sakit kepala, nafsu makan menurun (anoreksia), lemas, dan nyeri otot. Sebagian besar di antaranya berhubungan dengan zat penyebab demam tadi.
Demam pada Infeksi Virus
Demam pada bayi dan anak umumnya disebabkan oleh infeksi virus. Pada demam yang disertai sariawan, ruam cacar, atau ruam lainnya yang mudah dikenali, virus sebagai penyebab demam dapat segera disimpulkan tanpa membutuhkan pemeriksaan khusus. Demam ringan juga dapat ditemukan pada anak dengan batuk pilek (common colds), dengan rinovirus salah satu penyebab terseringnya. Penyebab lain demam pada anak adalah enteritis (peradangan saluran cerna) yang disebabkan terutama oleh rotavirus.
Penyakit yang disebabkan virus adalah self-limiting disease (akan berakhir dan sembuh dengan sendirinya).
Demam pada Infeksi Bakteri
Di antara demam yang disebabkan oleh infeksi bakteri pada anak, salah satu yang paling sering ditemukan adalah infeksi saluran kemih (ISK). Umumnya tidak disertai dengan gejala lainnya. Risiko paling besar dimiliki bayi yang berusia di bawah 6 bulan.
Infeksi bakteri yang lebih serius seperti pneumonia atau meningitis (infeksi selaput otak) juga dapat menimbulkan gejala demam. Namun demikian persentasenya tidaklah besar. Dari bayi > 3 bulan dan anak 1-3 tahun dengan demam > 39C, hanya 2% (1–3.6%) saja yang bakterinya sudah memasuki peredaran darah (bakteremia).
III. RESUME JURNAL
a. Tujuan
Untuk mengetahui pengetahuan dan sikap dari para ibu di dalam masyarakat Iraq tentang demam yang terjadi pada anak anak mereka, dengan maksud untuk membebaskan ketakutan ketakutan mereka dan kepercayaan kepercayaan tidak realitik dan mencegah tindakan yang tidak perlu dalam perawatan anak.
b. Metode dan subyek penelitian
Seratus ibu dari anak yang dirawat di Al-Mansoer Children Hospital,Baghdad.ibu dengan anak berbagai kondisi medis diwawancarai.dengan lembar daftar peetanyaan yang dijawab dengan mudah oleh ibu dengan berbagai variasi tingkat pendidikan.
Pertanyaan pertanyaan mencakup: bagaimana cara mereka mendeteksi anak terkena demam, apa yang menyebabkan demam, apa efek dari demam, bagaimana cara mereka mengatasi demam yang terjadi didalam rumah mereka, dan bagaimana mereka mencari bantuan professional.
c. Hasil Penelitian
Para ibu dengan berbagai tingkat pendidikan dari buta huruf (13%), perguruan tinggi (7%).ibu dengan satu anak (14%), lebih dari 5 anak (23%).
Tabel I
Penyebab demam
Penyebab
|
Persentase
|
Infeksi
Terpapar dingin
Flu
Tumbuh gigi
Terpapar cahaya matahari
Minuman hangat
|
96
92
86
85
78
8
|
Table 2
Gejala yang menyertai
Gejala
|
persentase
|
Penurunan selera
Penurunanaktifitas
Rewel
kemerahan pada wajah
Keringat berlebih
Menangis
Gelisah
menggigil
|
91
87
72
59
66
51
51
8
|
Tabel 3
Efek dari demam
Efek negatif
|
persentase
|
Kejang
Kematian
Delirium
Paralysis
Mental retardation
Epilepsy
Meningitis
Kebutaan
Kerusakan otak
Coma
|
89
60
47
18
17
17
12
5
5
6
|
3 orang ibu mengatakan bebas bahaya
Deteksi demam dengan perabaan kulit anak oleh tangan ibu sebesar 92%, :menyentuh kening, tangan atau kaki,kadang kadang dada,perut atau punggung. 8 ibu lainnya menggunakan thermometer.
Di dalam mengatasi demam 5% mengatasi dengan cara mengurangi pakaian,87% lainnya tidak. Sebaliknya 12 % ibu mengatsi demam dengan menambahkan lebih banyak pakaian,pengompresan dilakukan hampir 98% ibu dengan menggunakan kompres air didahi,lengan,kaki untuk penguapan air.10 % menggunakan air es,9% menggunakan es batu yang dibungkus dengan kain,dua menggunakan alcohol.27% menggunakan air dingin biasa.
Menggunakan obat penurun panas 94%, 100% semua menggunakan parasetamol(72% melalui oral,28 melalui rectal). Dua puluh tiga menggunakan aspirin.62% menggunakan antibiotic :penislin,sefaleksin,eritomisin, amoxylin, penisilin pokain.
Table 4
Manajemen demam
Pakaian:
Sponging:
obat
|
Mengurangi:5%
Kompres air 98%
Parasetamol 100%
|
Menambah 12%
Alcohol 2%
Aspirin 23%
|
Tidak 87%
Antibiotic 62%
|
Bantuan professional : para ibu mengatakan akan pergi ke dokter atau pusat medis.21% menjawab mereka akan pergi ke dokter dalam beberapa jam,49% kurang dalam satu hari. 22% kurang dari 2 hari, 4% setelah 2 hari 4 % akan pergo ke dokter jika suhu sangat tinggi.
IV. IMPLIKASI PERAWATAN
Pemahaman ibu tentang makna dari suatu gejala demam menentukan kecemasan,ketakutan dan reaksi perawatan anak.level Pendidikan tidaklah menentukan terhadap berkurang kecemasan dan ketakutan ibu.Yang penting adalah pengetahuan /informasi tentang suatu penyakit yang makin mendidik para ibu.
Perihal penyebab demam mayoritas 96% menyebutkan bahwa karena infeksi.peradangan. tetapi ada pula yang berpikiran bahwa penyebab karena lingkungan dingin.kepercayaan ini mengalihkan perhatian pada penyebab krena virus atau bakteri. Hal ini mungkin terjadi di masyarakat kita bahwa penyebab demam pada anak akibat gangguan makhluk halus.sehingga pengobatan medis terlambat karena lebih percaya dukun.Perawat harus memberikan edukasi yang tepat bagi keluarga sehingga mitos mitos tersebut bisa hilang sehingga perawatan bisa disegerakan.
Gejala yang timbul pada anak demam, semuanya hal yang membuat anak tidak nyaman,penurunan selera,penurunan aktifitas,menangis,rewel.
Pendeteksian demam umumnya ibu menggunakan sentuhan tangan pada dahi,tangan,kaki ,leher,perut dan punggung.sedikit yang menggunkan thermometer..dalam penelitian lain tentang akurasi sentuhan ibu untuk mendeteksi demam anak didapatkan sensivitas keakuratan 89,2%.. hsl ini menunjukan walaupun tidak tepat 100% cukup membantu ibu dalam mendeteksi anak demam tanpa thermometer.
Dalam manajemen demam anak dirumah hampir semua ibu mengkompres anaknya.Dalam penelitian lain “external cooling in management fever” penggunaan kompres bisa menurunkan suhu tubuh anak dalam jangka waktu 30-45 menit.penggunaan obat antipiretik juga hampir semua ibu menggunakan yaitu parasetamol,aspirin,dalam studi lain menggunkan acetaminophen dan ibuprofen.mekanisme kerja obat antipiretik Parasetamol, aspirin, dan obat anti inflamasi non steroid (OAINS) bekerja dengan cara menghambat produksi prostaglandin E2 di hipotalamus anterior (yang meningkat sebagai respon adanya pirogen endogen). Tidak bisa dipungkiri bahwa obat antipiretik bisa didaptkan dengan mudah di warung warung.hal ini juga memberikan pengertian lebih atau informasi dalam penggunaan antipiretik yang benar. penatalaksanaan dengan obat antipiretik yaitu:
Parasetamol
Parasetamol adalah obat pilihan pada anak-anak. Dosisnya sebesar 10-15 mg/kg/kali.
Parasetamol dikonjugasikan di hati menjadi turunan sulfat dan glukoronida, tetapi ada sebagian kecil dimetabolisme membentuk intermediet aril yang hepatotoksik (menjadi racun untuk hati) jika jumlah zat hepatotoksik ini melebihi kapasitas hati untuk memetabolismenya dengan glutation atau sulfidril lainnya (lebih dari 150 mg/kg). Maka sebaiknya tablet 500 mg tidak diberikan pada anak-anak (misalnya pemberian tiga kali tablet 500 mg dapat membahayakan bayi dengan berat badan di bawah 10 kg). Kemasan berupa sirup 60 ml lebih aman.
Aspirin
Merupakan antipiretik yang efektif namun penggunaannya pada anak dapat menimbulkan efek samping yang serius. Aspirin bersifat iritatif terhadap lambung sehingga meningkatkan risiko ulkus (luka) lambung, perdarahan, hingga perforasi (kebocoran akibat terbentuknya lubang di dinding lambung). Aspirin juga dapat menghambat aktivitas trombosit (berfungsi dalam pembekuan darah) sehingga dapat memicu risiko perdarahan). Pemberian aspirin pada anak dengan infeksi virus terbukti meningkatkan risiko Sindroma Reye, sebuah penyakit yang jarang (insidensinya sampai tahun 1980 sebesar 1-2 per 100 ribu anak per tahun), yang ditandai dengan kerusakan hati dan ginjal. Oleh karena itu, tidak dianjurkan untuk anak berusia < 16 tahun.
Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS)
Jenis OAINS yang paling sering digunakan pada anak adalah ibuprofen. Dosis sebesar 5-10 mg/kg/kali mempunyai efektifitas antipiretik yang setara dengan aspirin atau parasetamol. Sama halnya dengan aspirin dan OAINS lainnya, ibuprofen bisa menyebabkan ulkus lambung, perdarahan, dan perforasi, meskipun komplikasi ini jarang pada anak-anak. Ibuprofen juga tidak direkomendasikan untuk anak demam yang mengalami diare dengan atau tanpa muntah. Edukasi terhadap interval pemberian antipiretik minimal 4-6 jam.
Demam adalah respon fisiologis, tetapi kewaspadaan terhadap demam juga dilihat ,segera bawa ke medis jika terdapat gangguan neurologis: kejang,brain damage dll.therapi suportif lain dengan memberikan asupan nutrisiyang cukup
V. KESIMPULAN DAN SARAN
Pandangan masyarakat akan demam terus berubah. Kini demam dianggap sebagai respon ‘sehat’ terhadap penyakit dan dianggap wajar. Pengobatan secara ‘agresif’ harus dibuktikan oleh bukti-bukti ilmiah. Sehingga terapi yang rasional adalah menenangkan pasien dan tenaga kesehatan, serta meyakinkan bahwa merekalah yang ‘mengendalikan’ penyakit anaknya, bukan ‘dikendalikan’ penyakit.
Upaya menangani demamnya bukanlah prioritas utama. Tindakan pertama adalah mengidentifikasi adakah infeksi bakteri (pneumonia, otitis media, faringitis streptokokus, meningitis, atau sepsis), dan kalau perlu merujuk ke RS untuk tindakan selanjutnya.
Baik orangtua maupun tenaga kesehatan seharusnya tidak otomatis memberikan obat pereda demam pada semua anak demam. “Tangani anaknya, bukan termometernya”. Usaha meredakan demam lebih ditujukan mengatasi ketidaknyamanan anak (jika memang signifikan), dan biasanya diperoleh melalui pemberian parasetamol secara oral pada anak yang hanya mengalami demam tinggi saja. Hal ini akan menciptakan layanan kesehatan (dan keluarga) yang efisien semata-mata ditujukan bagi kebaikan anak, menekankan pada upaya mencari penyebab.
VI. DAFTAR PUSTAKA
Al-Nouri, Luay & Basheer, Khalid .2005.Mother’s Perceptions of Fever in Children. Journal of Tropical Pediatrics.Volume 52, Issue 2.pp 113-116. Doi :10.1093/tropej/fmi076.
Axelord, Peter.2000.External Cooling In The Management Fever.Clinical Infectious Desease.
Sullivan, J.E & Farra, HC.2011.Fever and Antipyretic Use In Children.Journal Of Pediatrics.Doi:10.1542/peds.2010-3852.
Madsen, K.A., Bennet, J.E & Downs, S.M. 2006.The Role of Parental Preferences in the Management of Fever Without Source Among 3-to 36-Month-Old Children: A Decision Analysis.. Journal Of Pediatrics. Volume 117,Number 4Doi:10.1542/peds.2005-1865.
Teng, C.L., Ng, C.J., Nik-Sherina, H., Zailinawati, H., Tong, S.F.2007. The Accuraty of Mother’s Touch to Detect Fever in Vhildren: A systemic review.Journal of Tropical Pediatrics.Vol 54.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar
Tinggalkan komentar yang membangun