Seri Keterampilan Keperawatan : Prosedur perawatan mulut untuk pasien sadar

Salam,sahabat sehat...

Peralatan

1. Handuk — 1,
2. Baki ginjal-2,
3. Pasta Gigi 
4. Sikat gigi berbulu lembut,
5. Larutan pencuci mulut (0,12% Klorheksidin atau 05% Cetylpyridinium Chloride),
6. Boro-gliserin atau lip balm,
7. Sarung tangan,
8. Air putih dalam mug,
9. Kantong kertas./plastik sampah

Proses Perawatan Mulut untuk Pasien Sadar:

Berikut adalah prosedur perawatan mulut untuk perawatan mulut rutin bagi pasien rawat inap, yang mampu menolong dirinya sendiri dan memerlukan bantuan.

1. Atur semua peralatan di lemari samping tempat tidur atau di atas meja tempat tidur.
2. Atur tempat tidur pasien dalam posisi yang nyaman.
3. Jelaskan prosedurnya kepada pasien bahwa Anda akan membersihkan mulutnya.
4. Tutup pintu 
5. Lepaskan semua pelat atau gigi palsu sebagian atau penuh dan simpan dalam larutan perendaman gigi palsu.
6. Cuci tangan untuk mencegah infeksi silang.
7. Kenakan sarung tangan.
8. Letakkan pasien dalam posisi yang nyaman. (Posisi sepenuhnya tegak untuk mencegah aspirasi selama pembersihan mulut).
9. Letakkan handuk di bawah dagu.
10. Gunakan kain kasa dan lampu flash untuk memeriksa rongga mulut.
11. Siapkan sikat gigi dengan pasta gigi dan sikat gigi dan lidah dengan sikat gigi berbulu lembut atau kapas mulut.
12. Anjurkan pasien cara menyikat gigi dengan benar.
13. Jika pasien tidak dapat mentolerir sikat gigi, dapat menggunakan bola kapas
14. Sikat dengan lembut permukaan dalam dan luar gigi, termasuk garis gusi.
15. Gunakan penekan lidah untuk membuka mulut pasien.
16. Pegang baki ginjal pada posisinya dan anjurkan pasien untuk mengeluarkan air.
17. Berikan obat kumur kepada pasien untuk berdeguk untuk membunuh kuman.
18. Lap bibir dan wajah dengan handuk.
19. Oleskan Borgliserin atau lip balm pada bibir pecah-pecah agar tetap lembut dan lembab.
20. Letakkan pasien dalam posisi yang nyaman.
21. Hapus semua peralatan, bersihkan dan simpan di tempatnya.
22. Cuci tangan

Salam,sahabat sehat

Semoga bermanfaat

Seri Keterampilan Keperawatan : Prosedur Perawatan Mulut untuk Pasien ICU atau Pasien Tidak Sadar

 Salam, sahabat sehat

Peralatan

Baki yang berisi persediaan dan peralatan yang diperlukan untuk perawatan mulut atau perawatan mulut tercantum sebagai berikut:

1. Handuk\
2. baki ginjal//nierbeken bengkok
3. sikat gigi dan pasta gigi
4. Sepotong kain kasa atau bola kapas ,
5. Larutan pencuci mulut (0,12% Klorheksidin atau 05% Cetylpyridinium Chloride),
6. Sarung tangan,
7. Jarum suntik 10 cc
8. Kateter hisap dengan alat hisap,/suction
9. Bola kapas dengan forsep arteri,
10. Penekan lidah berlapis kain kasa,
11. Muntah mulut (bila pasien tidak sadar membuka mulut),
12. Air putih dalam mug,
13. Kantong kertas.

Prosedur

1. Atur semua peralatan di lemari samping tempat tidur atau di atas meja tempat tidur.
2. Atur tempat tidur pasien pada posisi yang nyaman dan turunkan satu rel sisi.
3. Tempatkan alat suntik atau mesin hisap dengan mesin penghisap di dekatnya.
4. Letakkan klien dalam posisi berbaring miring dan naikkan ketinggian tempat tidur ke satu sisi sehingga pasien dalam posisi duduk parsial.
5. Bilas tangan Anda dengan benar dengan sabun antiseptik dan air hangat.
6. Kenakan sarung tangan setelah mengeringkan tangan.
7. Letakkan handuk atau bantalan tahan air di bawah dagu klien dan balut dada pasien
8. Simpan nampan ginjal di bawah pipi pasien atau buang sekresi dari mulut dengan kateter isap.
9. Gunakan bilah lidah empuk untuk membuka gigi dengan lembut. Jangan pernah meletakkan jari Anda di mulut pasien yang tidak sadar.
10. Putar kepala pasien ke arah Anda dengan sangat lembut.
11. Bersihkan mulut, gusi, gigi dan lidah dengan sikat gigi dan pasta gigi.
12. Sikat selama 1-2 menit untuk menghilangkan plak
13. Gunakan alat suntik  tanpa jarum untuk membilas rongga mulut. Usap atau gunakan mesin suction untuk menghilangkan sekresi yang terkumpul
14. Bersihkan segera setelah menyikat dan hisap air liur dan pasta gigi dari mulut pasie
15. Gunakan larutan 0,12% Klorheksidin atau 05% Cetylpyridinium Chloride dengan menggunakan bola kapas untuk menggosok gigi
16. Bersihkan sisa air di mulut dengan handuk kecil yang bersih.
17. Melepaskan baskom, mengeringkan wajah dan mulut, serta menggunakan pelembab bibir yang larut dalam air.
18. Kembalikan pasien ke posisi yang nyaman.
19. Naikkan rel samping dan posisi tempat tidur bawah.
20. Buang sarung tangan di kantong kertas dan cuci tangan dengan benar.
21. mendokumentasikan tindakan

Salam, sahabat sehat

Semoga bermanfaat

Seri Keterampilan Keperawatan : Bed making : Mengganti linen dengan pasien diatasnya

Salam, sahabat sehat

Definisi

Prosedur yang digunakan mengganti linen pasien rawat inap dengan tempat tidur yang ditempati

Tujuan

1. Untuk mengganti linen dengan gangguan seminimal mungkin bagi pasien.
2. Untuk mengganti atau memperbaiki seprai di bawah pasien dengan sangat kuat agar tidak kusut.
3. Untuk menghilangkan kotoran dari tempat tidur.
4. Untuk membuat pasien merasa nyaman.

Peralatan

1. linen yang diperlukan (sprei, selimut,perlak, stik laken)
2. Kantong plastik cucian atau kernjang cucian kotor

Prosedur

1. Ketuk pintu pasien, lalu masuk
2. Sapa pasien dengan namanya, perkenalkan diri Anda, dan apa yang Anda lakukan
3. Berikan privasi dengan menutup tirai
4. Cuci tangan Anda dan kenakan sarung tangan
5. Periksa ID pasien untuk mengkonfirmasi identitas
6. Kumpulkan seprai dan perlengkapan dan letakkan di atas meja nampan yang ditutup dengan handuk
7. Jika pasien duduk, tanyakan apakah Anda dapat membaringkannya
8. Naikkan tempat tidur hingga setinggi pinggang Anda 
9. Minta pasien berguling ke sisi berlawanan dari posisi Anda
10. Saat pasien berguling, sesuaikan bantal ke tengah kepalanya.
11. Singkirkan semua seprai kotor dengan menggulung dan menyelipkan seprai di bawah pasien
12. Tempatkan seprai bersih di sisi tempat tidur dan bersihkan kerutan
13. Minta pasien untuk berguling ke arah Anda, bantu dengan lembut untuk menggesernya ke arah Anda
14. Sesuaikan bantal kembali ke tengah kepala
15. Lakukan hal yang sama dengan seprai di sisi berlawanan, tarik keluar seprai kotor dari bawah dengan mengikuti seprai bersih 
16. Saat Anda melepas seprai kotor, letakkan di keranjang seprai kotor
17. Buka lipatan dan letakkan lembaran datar di atas seprai kotor. Ingatlah untuk membuka lipatan dari wajah pasien, jadi mulailah dari atas dan ke bawah
18. Minta pasien untuk memegang bagian atas seprai bersih
19. Tarik dan gulung seprai kotor secara perlahan dari bawah seprai bersih, berdiri di kaki tempat tidur
20. Tempatkan seprai kotor di dalam keranjang
21. Selipkan seprai datar di bawah bagian bawah kasur membuat sudut rumah 
22. Pastikan ada ruang untuk gerakan kaki dengan menjepit seprai di atas kaki dan menariknya sedikit
23. Pastikan untuk tidak menggoyangkan bantal saat Anda mengganti sarung bantal
24. Untuk mengganti sarung bantal, cabut sarung bantal lama dan taruh di keranjang kotor
25. Balikkan sarung bantal bersih ke dalam dan tempelkan tangan Anda di dalamnya seperti sarung tangan yang memegang bantal untuk menarik bantal
26. Lepaskan sarung tangan Anda
27. lakukan cuci tangan Anda
28. Tempatkan lampu panggilan di tangan pasien dan tutup tirai
29. Tanyakan kepada pasien bagaimana mereka menginginkan kepala tempat tidur mereka

Salam, sahabat sehat

Seri Keterampilan Keperawatan : Bed Making : Menyiapkan Tempat Tidur Pasien

 Salam, sahabat sehat

Definisi:

Tempat tidur yang disiapkan untuk menerima pasien baru adalah tempat tidur yang tidak ditempati.

Tujuan

1. Menyediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman bagi pasien

2. Untuk mengurangi risiko infeksi dengan menjaga kebersihan lingkungan

3. Untuk mencegah luka tempat tidur dengan memastikan tidak ada kerutan yang menyebabkan titik-titik tekanan

Peralatan

1.  Sprei

2. Perlak

3. Bantal

4. Sarung bantal

5. Selimut

6. Stik laken

7,Kantong cucian plastik atau keranjang linen portabel (jika tersedia)

Prosedur Standar untuk Merapikan Tempat Tidur:

1. Cuci tangan Anda dan amati prosedur pengendalian infeksi lain yang sesuai.
2. Periksa seprai, singkirkan apa pun dari tempat tidur dan laporkan ada barang milik klien sebelumnya.
3. Longgarkan semua alas tidur secara sistematis, mulai dari kepala tempat tidur di sisi yang jauh dan bergerak di sekitar tempat tidur hingga ke kepala tempat tidur di sisi yang dekat. Sistem ini mencegah peregangan dan jangkauan serta kemungkinan ketegangan otot.
4. Lepaskan sarung bantal dan letakkan bantal di kursi samping tempat tidur di dekat kaki tempat tidur.
5. Lepaskan linen bekas.
6.  Lepaskan bantalan tahan air dan buang jika kotor.
7. Gulung semua linen kotor di dalam seprai, jauhkan dari seragam Anda, dan letakkan langsung di keranjang linen.
8.  Bentangkan seprai di atas kasur, dan biarkan seprai di bagian atas dalam jumlah yang cukup untuk dimasukkan ke bawah kasur.
9. Giling seprai di sudut atas di dekat sisi dan selipkan seprai di bawah kasur, lakukan dari kepala tempat tidur ke kaki.
10. Jika perlak digunakan, letakkan di atas lembaran bawah sehingga lipatan tengah berada di garis tengah tempat tidur dan tepi atas dan bawah memanjang dari tengah punggung klien ke area tengah paha atau lutut .
11. Bentangkan stik laken diatas perlak dan tepi dimasukan dibawah kasur jika cukup
12. Pindah ke sisi lain dan kencangkan seprai bawah.
13.  Letakkan sarung bantal bersih di atas bantal sesuai kebutuhan. Pegang ujung sarung bantal yang tertutup di tengah dengan satu tangan. Kumpulkan sisi-sisi sarung bantal dan letakkan di atas tangan yang memegang kasing. Kemudian pegang bagian tengah salah satu sisi pendek bantal melalui sarung bantal
14. Tempatkan bantal dengan tepat di kepala tempat tidur.
15. Pasang selimut
16. Tempatkan meja samping tempat tidur dan meja di atas tempat tidur sehingga tersedia untuk klien.
17. Cuci tangan
18. Mendokumentasikan dan melaporkan data terkait.

Referensi

1. Perry, A. G.,  Potter, P. A., &  Ostendorf, W. (2014). Clinical nursing skills & techniques (8th ed.), Elsevier Inc

2. Nursing Department,Khwopa Poly-Technic Institute. (2008). Fundamental of nursing procedure manual. Japan International Cooperation Agency (JICA) Nepal Office 

Salam, sahabat sehat

Semoga bermanfaat

Seri Keterampilan Keperawatan : SPO Mengukur Tekanan Darah

 Salam, sahabat sehat...

Dasar Teori

            Tekanan darah (TD) adalah kekuatan yang diberikan oleh darah ke dinding  pembuluh darah . Tekanan puncak terjadi saat kontraksi ventrikel jantung, atau sistol, memaksa darah di bawah tekanan tinggi ke dalam aorta. Ketika ventrikel rileks, darah yang tersisa di arteri memberikan tekanan minimal atau diastolik. Tekanan diastolik adalah tekanan minimal yang diberikan pada dinding arteri sepanjang waktu. Satuan standar untuk mengukur tekanan darah adalah milimeter merkuri (mm Hg). Teknik pengukuran yang paling umum tekanan darah adalah auskultasi dengan sphygmomanometer dan stetoskop. Saat manset sphygmomanometer dikempiskan, kelima suara berbeda yang terdengar di arteri disebut fase Korotkoff. Suara di setiap fase memiliki karakteristik unik  Tekanan darah dicatat dengan pembacaan sistolik (bunyi Korotkoff pertama) sebelum diastolik (awal bunyi Korotkoff kelima). Perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik adalah tekanan nadi . Untuk tekanan darah 120/80, tekanan nadi adalah 40 (120-80=40)

Hipertensi

        Hipertensi merupakan faktor utama yang mendasari kematian akibat serangan jantung dan stroke.The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (NHBPEP, 2003) telah menetapkan kriteria  kategori penambangan hipertensi.

Klasifikasi tekanan darah untuk usia lebih dari 18 tahun

Prehipertensi adalah sebutan untuk pasien berisiko tinggi untuk mengembangkan hipertensi.Pada pasien  intervensi dini dengan mengadopsi gaya hidup sehat mengurangi risiko atau mencegah hipertensi. Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik (SBP) 140 mm Hg atau lebih tekanan darah diastolik (DBP) 90 mm Hg atau lebih.  Diagnosis hipertensi pada orang dewasa membutuhkan rata-rata dua atau lebih pembacaan diambil pada masing-masing dari dua atau lebih kunjungan setelah pemeriksaan awal. Satu rekaman tekanan darah yang menunjukkan tekanan darah sistolik atau diastolik  yang tinggi tidak memenuhi syarat sebagai diagnosis hipertensi. Namun, jika Anda mendaptakan pembacaan pasien yang tinggi (mis., 150/90 mm Hg), dorong pasien untuk kembali untuk pemeriksaan lain dalam 2 bulan.

Hipotensi
Hipotensi terjadi ketika tekanan darah sistolik turun 90 mm Hg atau lebih rendah. Meskipun beberapa orang dewasa biasanya memiliki tekanan darah  yang rendah, bagi kebanyakan orang tekanan darah rendah adalah temuan abnormal terkait dengan penyakit (misalnya, perdarahan atau miokard infark). Hipotensi ortostatik, juga disebut sebagai postural hipotensi, terjadi ketika orang normotensi mengembangkan gejala (misalnya, pusing atau pusing) dan tekanan darah rendah saat naik ke posisi tegak /berdiri . Dalam kasus yang parah dapat terjadi hilangnya kesadaran. Perubahan ortostatik pada tanda vital, indikator efektrif untuk penurunan volume darah. Beberapa obat menyebabkan hipotensi ortostatik, terutama pada pasien muda dan lebih tua, orang dewasa.

Peralatan Tekanan Darah
Anda mengukur tekanan darah arteri baik secara langsung (invasif) atau secara tidak langsung (noninvasiv). Metode langsung membutuhkan  peralatan pemantauan  elektronik dan penyisipan kateter tipis ke dalam pembuluh darah. Risiko pemantauan tekanan darah invasif membutuhkan penggunaan dalam pengaturan perawatan intensif.

Kesalahan umum yang mungkin terjadi ketika mengukur tekanan darah

Kesalahan umum	Efek
Manset terlalu lebar	Terjadi kesalahan pembacaan yang rendah
Manset terlalu sempit atau terlalu kecil	Terjadi kesalahan pembacaan yang tinggi
Manset dibungkus terlalu longgar	Risiko tinggi bacaan palsu
Manset mengempis terlalu lambat	Kesalahan -Pembacaan diastolik tinggi
Manset mengempis terlalu cepat	Kesalahan-Pembacaan sistolik rendah dan diastolik yang tinggi
Lengan di bawah jantung	Kesalahan-pembacaan yang tinggi
Lengan di atas jantung	Kesalahan-pembacaan yang rendah
Tidak diukur di lengan	Kesalahan-pembacaan yang tinggi
Stetoskop yang tidak pas	Kesalahan -Pembacaan sistolik rendah dan diastolik tinggi
Stetoskop dipasang terlalu kuat melawan fossa antekubital	Kesalahan -Pembacaan diastolik rendah
Mengembang terlalu lambat	Kesalahan -Pembacaan diastolik tinggi
Mengulangi penilaian terlalu cepat	Kesalahan -Pembacaan sistolik tinggi

Prosedur Mengukur Tekanan Darah

Definisi: Memantau tekanan darah menggunakan  alat tensimeter (sphygmomanometer / model jarum)

Tujuan:

1.  Mendapatkan data dasar untuk diagnosis dan pengobatan
2. Untuk membandingkan dengan perubahan selanjutnya yang mungkin terjadi selama perawatan pasien
3. Untuk membantu mengevaluasi status volume darah pasien, curah jantung dan sistem vaskular
4.  Untuk mengevaluasi respon pasien terhadap perubahan kondisi fisik akibat pengobatan dengan cairan atau obat-obatan

Peralatan

• Stetoskop
• Sarung tangan, jika diperlukan
•  alkohol swab
• Tensimeter

Implementasi

1. Cuci tangan / kebersihan tangan.
2. Tentukan ekstremitas mana yang paling tepat untuk mengukur. Jangan melakukan pengukuran  tekanan pada yang ekstremitas cedera atau yang menyakitkan atau di mana jalur intravena berada
3. Pilih ukuran manset yang sesuai untuk klien. Perkirakan menurut inspeksi atau ukur dengan pita keliling lengan atas 
4. Suruh klien bertelanjang tangan pada penyangga sehingga titik tengah lengan atas adalah setinggi jantung. Rentangkan siku dengan telapak menghadap ke atas.
5. Pastikan manset kandung kemih telah dikempiskan sepenuhnya dan katup pompa bergerak bebas. Tempatkan manometer di pusat kolom merkuri atau pelat jam aneroid ada di mata dan mudah terlihat oleh pemeriksa
6.  Palpasi arteri brakialis, di ruang antekubital, dan letakkan manset sehingga garis tengah kantung cuff  terlampaui diatas denyut arteri. Selanjutnya, bungkus dan kencangkan manset tepat di sekitar lengan atas klien yang telanjang. Yang lebih rendah tepi manset harus berada 1 inci (2 cm) di atas ante cubital fossa (tekukan siku), di mana kepala stetoskop harus dipasang.
7. Mengembang manset sampai 70 mmHg dan raba denyut radial kemudian tingkatkan tekanan sampai 10  mmHg di atas titik di mana denyut nadi menghilang
8.  Masukkan lubang suara stetoskop ke dalam lubang telinga dengan kemiringan ke depan agar pas.
9. Pindahkan arteri brakialis dengan tangan nondominan, dan letakkan bel stetoskop di atas  denyut arteri brakialis. Bel harus dipegang dengan kuat di tempatnya, memastikan bahwa kepala bersentuhan langsung dengan kulit dan tidak menyentuh manset 
10. Dengan tangan yang dominan, putar katup searah jarum jam untuk menutup.
11. Tekan pompa untuk mengembang manset dengan cepat dan terus sampai manometer menunjukkan 10 mm Hg di atas tingkat yang sebelumnya ditentukan oleh palpasi Buka sebagian katup berlawanan arah jarum jam. Kempiskan bladder  pada 2 mm / detik sambil mendengarkan penampilan 5 fase suara Korotkoff

          Perhatikan pembacaan manometer untuk suara-suara ini

1. Suara ketukan yang samar, jelas, yang intensitasnya meningkat, biasanya dininilai sebagai sistolik
2. Suara desir
3. Suara yang intens
4. Suara yang tiba-tiba, khas, dan teredam
5. Suara menghilang, dinilai sebagai diastolik

12. Setelah suara Korotkoff terakhir terdengar, kempiskan mansetnya perlahan-lahan untuk setidaknya 10 mm Hg lagi untuk memastikan tidak ada suara lain terdengar; kemudian, kempiskan dengan cepat dan sempurn
13. Biarkan klien beristirahat setidaknya selama 30 detik dan lepaskan manset. Ambil dua atau lebih bacaan tambahan dan rata-rata mereka. (The American Heart Association merekomendasikan bahwa pengukuran berulang harus dilakukansetelah interval 30 menit di lengan yang sama atau berlawanan; the Joint National Commission  merekomendasikan 2 menit interval antara pengukuran berulang.)
14. Beri tahu klien tentang bacaan tersebut. Tekanan sistolik (fase I) dan diastolik (fase V)
15. Catat hasil pengukuran
16. Letakkan semua peralatan ke tempatnya
17. Cuci tangan / kebersihan tangan.

Referensi

1. Lynn, Pamela. (2011). Taylor’s clinical nursing skills : a nursing process approach (3th Ed.). Lippincott Williams & Wilkins.

2. Rosdahl, Caroline Bunker.& Kowalski, Mary T. (2012). Textbook of basic nursing (10th Ed). Lippincott Williams & Wilkins.

3.Perry, A. G.,  Potter, P. A., &  Ostendorf, W. (2014). Clinical nursing skills & techniques (8th ed.), Elsevier Inc

5. DeLaune, Sue C. & Ladner, Patricia K. ( 2011). Fundamentals of Nursing: Standards and Practice Fourth Edition.

6. Nursing Department,Khwopa Poly-Technic Institute. (2008). Fundamental of nursing procedure manual. Japan International Cooperation Agency (JICA) Nepal Office

Salam, sahabat sehat

Semoga bermanfaat

Seri Keterampilan Keperawatan : SPO Menghitung Respirasi Pasien

 Salam, sahabat sehat...

Dasar Teori

            Respirasi adalah pertukaran oksigen (O2) dan karbon dioksida (CO2) antara sel-sel tubuh dan atmosfer. Tiga proses respirasi adalah: ventilasi, gerakan mekanis gas masuk dan keluar dari paru-paru; difusi, pergerakan oksigen dankarbon dioksida antara alveoli dan sel darah merah; dan perfusi, distribusi sel darah merah ke dan dari paru kapiler. Anda menilai ventilasi dengan mengamati kecepatan, kedalaman, dan ritme gerakan pernapasan. Penilaian respirasi yang akurat tergantung pada pengenalan gerakan dada dan perut yang normal. Pernapasan normal bersifat aktif dan pasif. Tentang inspirasi, diafragma berkontraksi, dan organ perut bergerak ke bawah meningkatkan ukuran rongga dada. Pada saat yang sama tulang rusuk dan tulang dada terangkat ke luar untuk meningkatkan ekspansi paru. Saat ekspirasi diafragma mengendur ke atas, dan tulang rusuk serta tulang dada kembali keposisi santai mereka . Saat bernapas dengan tenang dada dinding naik dan turun dengan lembut. Tubuh menggunakan lebih banyak energi selama inspirasi daripada saat ekspirasi. Ekspirasi  proses aktif  dialami selama latihan, hiperventilasi , dan kondisi penyakit tertentu.

Gb. Inspirasi dan Ekspirasi

Perubahan pola napas

1. Apnea  : Respirations berhenti selama beberapa detik. Penghentian yang terus-menerus menyebabkan henti napas.
2. Pernapasan Biot :   Pernapasan tidak teratur, memiliki kedalaman yang bervariasi dan diselingi oleh periode apnea.
3. Bradypnea:  Laju pernapasan teratur tetapi sangat lambat (kurang dari 12 napas / menit).
4. Pernapasan Cheyne-Stokes :  Laju dan kedalaman pernapasan tidak teratur, ditandai dengan periode apnea dan hiperventilasi yang bergantian. Siklus pernapasan dimulai dengan napas lambat dan dangkal yang secara bertahap meningkat menjadi cepat dan kedalaman abnormal. Polanya berbalik; pernapasan melambat dan menjadi dangkal, mencapai klimaks pada apnea sebelum pernapasan kembali.
5. Hyperpnea : Pernapasan  meningkat secara mendalam; terjadi secara normal selama berolahraga. Laju hiperventilasi dan kedalaman pernapasan meningkat. \
6. Hipokarbia, tingkat karbon dioksida rendah yang tidak normal di darah yang mungkin terjadi.
7. Hipoventilasi Tingkat pernapasan sangat rendah; kedalaman ventilasi mungkin tertekan. Hypercarbia, yang tidak normal, peningkatan kadar karbondioksida dalam darah, dapat terjadi.
8. Pernafasan Kussmaul : Pernafasan sangat cepat dan dalam tetapi teratur; umum pada ketoasidosis diabetikum.
9. Takipnea : Laju pernapasan teratur tetapi sangat cepat (lebih dari 20 napas / menit).

Definisi  Menghitung Respirasi Pasien

Memantau proses inspirasi dan ekspirasi yang tidak disengaja pada pasien

Tujuan:

1. Untuk menentukan jumlah respirasi yang terjadi per menit

2. Untuk mengumpulkan informasi tentang ritme dan kedalaman

3. Menilai respon pasien terhadap terapi / pengobatan terkait

Peralatan

1. Jam tangan 

Prosedur

1. Cuci tangan / kebersihan tangan.
2.  Pastikan gerakan dada terlihat. Klien mungkin perlu lepaskan pakaian yang tebal
3. Amati satu siklus pernapasan lengkap. Jika lebih mudah, letakkan tangan klien di perut dan tangan Anda di atas pergelangan tangan klien.
4. Mulailah menghitung dengan inspirasi pertama sambil melihat jarum detik jam tangan
• Bayi dan anak-anak: Hitung satu menit penuh.
• Dewasa: Hitung selama 30 detik dan kalikan dengan 2. Jika kecepatan atau ritme tidak teratur , hitung satu menit penuh.
5. Amati karakter pernapasan 
• Kedalaman pernapasan menurut derajat pergerakan dinding dada (dangkal, normal, atau dalam)
• Irama siklus (teratur atau tidak teratur)
6. Ganti gaun klien jika diperlukan.
7. Catat kecepatan dan karakter pernapasan.
8. Cuci tangan / kebersihan tangan.

Referensi

1. DeLaune, Sue C. & Ladner, Patricia K. ( 2011). Fundamentals of Nursing: Standards and Practice Fourth Edition.
2. Nursing Department,Khwopa Poly-Technic Institute. (2008). Fundamental of nursing procedure manual. Japan International Cooperation Agency (JICA) Nepal Office
3. Lynn, Pamela. (2011). Taylor’s clinical nursing skills : a nursing process approach (3th Ed.). Lippincott Williams & Wilkins

Salam, sahabat sehat..

Semoga bermanfaat

Seri Keterampilan Keperawatan : SPO menghitung denyut nadi secara palpasi

 Salam, sahabat sehat...

Definisi: Memeriksa keberadaan, kecepatan, ritme dan volume denyut arteri.

Tujuan:

1. Untuk menentukan jumlah detak jantung yang terjadi per menit
2.  Untuk mengumpulkan informasi tentang irama jantung dan pola madi
3. Untuk mengevaluasi kekuatan denyut nadi
4. Untuk menilai kemampuan jantung untuk mengirimkan darah ke daerah yang jauh dari darah yaitu. jari tangan dan ekstremitas bawah
5. Untuk menilai respon jantung terhadap obat jantung, aktivitas, volume darah dan pertukaran gas
6. Untuk menilai status vaskular anggota tubuh

Peralatan

1. Jam dengan jarum detikan atau digital
2. pulpen, kertas atau flow sheet, catatan terkomputerisas
3. Sarung tangan tidak steril, jika sesuai; APD tambahan, seperti yang ditunjukkan

Prosedur:

1. Cuci tangan
2. Siapkan semua perlengkapan yang dibutuhkan di baki
3. Periksa identifikasi klien
4. Jelaskan prosedur dan tujuan kepada klien
5. Bantu klien dalam mengasumsikan posisi terlentang atau posisi duduk
6. Hitung dan periksa denyut nadi
1. Letakkan ujung jari pertama, telunjuk, dan ketiga Anda di atas arteri radial klien di bagian dalam pergelangan tangan di sisi ibu jari
2. Berikan tekanan yang cukup pada denyut radial
3. Dengan menggunakan arloji, hitung denyut nadi penuh 1 menit.
4. Periksa ritme dan kekuatan dari nadi.

7. Catat hasil nadi pada bagan klien
8. Cuci tangan kembali
9. laporkan jika ada kelainan

Teori yang berkaitan

Tempat untuk menghitung nadi

1. Temporal: di atas tulang temporal, superior dan lateral dekat mata
2. Karotis: bilateral, di bawah rahang bawah di sepanjang leher tepi medial otot sternokleidomastoid
3. Apikal: garis midclavicular kiri di urutan keempat sampai kelima ruang interkostal
4. Brachial: aspek dalam antara alur bisep dan otot trisep di fossa antecubital
5. Radial: bagian dalam lengan bawah di sisi ibu jari pergelangan tangan
6. Ulnar: aspek luar lengan bawah pada sisi jari pergelangan tangan 
7. Femoralis: di selangkangan, di bawah ligamentum inguinalis (titik tengah antara simfisis pubis dan iliaka anterosuperior tulang belakang)
8. Poplitea: di belakang lutut, di tengah pada fossa poplitea 
9. Tibialis posterior: aspek bagian dalam pergelangan kaki antara Achilles tendon dan tibia (di bawah malleolus medial)
10. Dorsalis pedis: di atas punggung kaki, di antara titik tengah tendon ekstensi dari jari kaki besar dan kedua

Skala volume nadi

0   = tidak ada nadi

1+ = Lemah

2+ = nadi normal

3+ = kuat

Referensi

1. DeLaune, Sue C. & Ladner, Patricia K. ( 2011). Fundamentals of Nursing: Standards and Practice Fourth Edition
2. Nursing Department,Khwopa Poly-Technic Institute. (2008). Fundamental of nursing procedure manual. Japan International Cooperation Agency (JICA) Nepal Office 

Salam, sahabat sehat

Semoga bermanfaat

Seri Keterampilan Keperawatan: SPO Mengukur suhu tubuh axilla dengan termometer kaca / merkuri

 Salam, sahabat sehat...

Definisi:

Mengukur / memantau suhu tubuh pasien menggunakan termometer 

Tujuan:

1. Untuk menentukan suhu tubuh
2. Untuk membantu diagnosis
3. Untuk mengevaluasi pemulihan pasien dari penyakit
4. Untuk menentukan apakah tindakan segera harus diterapkan untuk mengurangi peningkatan suhu tubuh yang berbahaya 
5.  Untuk mengevaluasi respons pasien setelah tindakan pengurangan panas atau pengobatan telah dilakukan

Prosedur

1. Cuci tangan  
2. Gunakan APD yang sesuai
3. Persiapkan semua peralatan yang dibutuhkan.
4. Periksa identitas klien. 
5. Jelaskan tujuan dan prosedurnya kepada klien.
6. Tutup pintu dan / atau gunakan . 
7. Ambil termometer dan usap  dengan kapas alkohol, usap dari ujung ke arah tabung.
8. Kocok termometer dengan pergelangan tangan yang kuat , gerakan sampai garis merkuri jatuh setidaknya 35 ℃.
9.  Bantu klien untuk posisi terlentang atau duduk. 
10. Jauhkan pakaian dari bahu dan lengan 
11. Pastikan ketiak klien kering. Jika lembab, usap keringkan dengan lembut sebelum memasukkan termometer.
12. Tempatkan bola termometer di cekungan ketiak di anteriorinferior dengan 45 derajat atau horizontal.
13. Jaga agar lengan tertekuk di depan dada sisi tubuh 
14. Tahan termometer kaca di tempatnya selama 3 menit.
15. Lepas dan baca tingkat merkuri termometer setinggi mata.
16. Kocok merkuri dengan hati-hati dan seka termometer dari batang keujung dengan kapas alkohol
17.  Jelaskan hasilnya dan instruksikan dia jika pasien mengalami demam atau hipotermia.
18. Simpan  peralatan dengan benar.dan lakukan cuci tangan
19. Dokumentasikan hasil di catatan pasien
20. Laporkan pembacaan yang tidak normal kepada dokter penanggung jawab

 Referensi

Nursing Department,Khwopa Poly-Technic Institute. (2008). Fundamental of nursing procedure manual. Japan International Cooperation Agency (JICA) Nepal Office 

Salam sahabat sehat...

Semoga bermanfaat

SERI KETERAMPILAN KEPERAWATAN : VITAL SIGN: MENGUKUR SUHU TUBUH

Salam ,sahabat sehat.

        Suhu tubuh adalah ukuran panas di dalam tubuh seseorang (temperatur inti); itu adalah keseimbangan antara panas yang dihasilkan dan panas hilang. Tubuh menghasilkan panas saat membakar makanan dan kehilangan panas melalui kulit dan paru-paru. Suhu tubuh menggunakan pengukuran oralbiasanya tetap pada sekitar 37ºC. Namun, variasi mungkin saja terjadi dan masih dianggap "normal" bagi seorang individu. Pengukuran suhu yang secara signifikan lebih tinggi atau lebih rendah berarti beberapa perubahan dalam sistem regulasi tubuh yang terganggu keseimbangannya. Tanda-tanda suhu tubuh meningkat mudah dikenali: wajah memerah, kulit panas, mata cerah luar biasa, gelisah, kedinginan, dan haus. Sikap yang lemah dan pucat,kulit dingin dan lembap sering kali merupakan tanda suhu di bawah normal.

Pengaturan Suhu Tubuh

            Hipotalamus, yang merupakan pusat pengatur panas otak, mengontrol suhu tubuh dengan mengontrol suhu darah. Panas adalah produk metabolisme. Aktivitas otot dan kelenjar menghasilkan sebagian besar panas tubuh. Saat badan sedang kedinginan, berolahraga otot menghangatkannya; jika seseorang marah atau bersemangat, kelenjar akhir menjadi sangat aktif, dan dia merasa hangat. Itu proses pencernaan meningkatkan suhu tubuh. Dingin, syok, dan obat-obatan tertentu menekan sistem saraf dan menurun produksi panas. Hipotalamus merasakan perubahan ini danmembuat penyesuaian yang sesuai.

Tipe-Tipe Pengukur Suhu Tubuh / Termometer

 Termometer air raksa

Termometer digital

Termometer temporal

Termometer tympani

DisposableTermometer 

Gambar Ilustrasi, sumber : Perry, A. G.,  Potter, P. A., &  Ostendorf, W. (2014).

Gambar ilustrasi , sumber :Lynn, Pamela.(2011)

Prosedur mengukur suhu tubuh

Persiapan Peralatan

1.  Termometer (dipilih berdasarkan lokasi yang digunakan;
2. Kapas alkohol
3. Pelumas yang larut dalam air (hanya untuk pengukuran rektal
4. Sarung tangan tidak steril, jika dibutuhkan
5. APD tambahan, seperti yang ditunjukkan
6. Tisu toilet, jika perlu
7. Pensil atau pulpen, kertas atau flow sheet, catatan terkomputerisasi untuk dokumentasi

Pengkajian

1. Perhatikan risiko pasien untuk perubahan suhu:

• Infeksi yang diharapkan atau didiagnosis
• Luka terbuka atau luka bakar
• Jumlah sel darah putih di bawah 5000 / mm3 atau diatas12.000 / mm3 
• Terapi obat imunosupresif
• Cedera pada hipotalamus
• Paparan suhu ekstrem
• Infus produk darah
• Terapi hipotermia atau hipertermia
• Status pasca operasi

2. Kaji tanda dan gejala yang menyertai perubahan suhu:

• Tanda dan gejala fisik 
• Hipertermia: Turgor kulit menurun,  membran mukosa kering; takikardia; hipotensi; penurunanpengisian vena; urin pekat
• Heat stroke: Kulit panas dan kering; takikardia; hipotensi;haus yang berlebihan; kram otot; gangguan penglihatan;kebingungan atau delirium
• Hipotermia: Kulit pucat; kulit dingin atau dingin saat disentuh;bradikardia dan disritmia; menggigil tak terkendali; penurunan tingkat kesadaran; pernapasan dangka

3. Kaji faktor-faktor yang biasanya memengaruhi suhu: 

• Usia
• Aktivitas
• Hormon
• Stress
• Tenperatur lingkungan
• Medikasi
• Fluktuasi harian

4. Tentukan lokasi dan perangkat pengukuran yang tepat untuk pasien . Gunakan termometer sekali pakai untuk pasiententang tindakan pencegahan isolasi.

5.Temukan catatan pengukuran suhu sebelumnya

6. Kaji pengetahuan pasien tentang prosedur

Prosedur Kerja / Implementasi

1. Lakukan kebersihan tangan.
2. Akses ke lokasi pengukuran suhu.
3. Dapatkan hasil pembacaan suhu.

Mengukur suhu melalui mulut (elektronik):

1. Opsional: Gunakan sarung tangan bersih saat ada sekresi pernapasan atau drainase luka pada wajah atau mulut.
2. Keluarkan paket termometer dari unit pengisi daya. Melampirkan batang probe termometer oral (ujung biru) ke termometer satuan. Pegang bagian atas batang probe, hati-hati jangan sampai menempeltekanan pada tombol ejeksi.
3. Geser penutup probe plastik sekali pakai di atas batang  probe termometer  sampai penutup terkunci pada tempatnya (lihat ilustrasi).

Gambar Ilustrasi, sumber : Perry, A. G.,  Potter, P. A., &  Ostendorf, W. (2014).

5. Minta pasien untuk memegang probe termometer dengan bibir tertutup. Pertahankan posisi termometer yang benar selama perekaman.

Gambar ilustrasi, sumber : Perry, A. G.,  Potter, P. A., &  Ostendorf, W. (2014).

6. Biarkan probe termometer di tempatnya sampai sinyal terdengar menunjukkan selesai dan suhu pasien muncul pada tampilan digital; lepaskan probe termometer dari di bawah lidah pasien.

7. Tekan tombol ejeksi pada batang probe termometer ke buang penutup probe plastik ke dalam wadah yang sesuai.

8. Jika memakai sarung tangan, lepaskan dan buang dengan benar wadah dan melakukan kebersihan tangan. 

9. Kembalikan batang probe termometer ke posisi penyimpanan satuan termometer.

Mengukur suhu rectal

1.  Tarik tirai di sekitar tempat tidur dan / atau tutup pintu kamar. Membantu untuk sabar  berbaring miring atau posisi Sims dengan kaki bagian atas tertekuk. Singkirkan sprei untuk hanya mengekspos area anus. Jaga tubuh bagian atas dan ekstremitas bawah pasien ditutupi dengan sprei atau selimut.
2. Lakukan kebersihan tangan dan gunakan sarung tangan bersih. Membersihkan daerah anus saat ada tinja dan / atau sekresi. Singkirkan sarung tangan kotor dan gunakan kembali sarung tangan bersih.
3. Keluarkan unit termometer dari unit pengisi daya. Melampirkan probe batang termometer rektal (ujung merah) untuk termometer satuan. Pegang bagian atas batang probe, berhati-hatilah untuk tidak mengaplikasikannya tekanan pada tombol ejeksi.
4. Geser penutup probe plastik sekali pakai di atas termometer probe batang sampai penutup terkunci pada tempatnya.
5. Dengan menggunakan paket sekali pakai, peras sejumlah besar pelumas pada tisu. Celupkan penutup probe termometer, ujung tumpul, menjadi pelumas, menutupi 2,5 sampai 3,5 cm  untuk orang dewasa.
6. Dengan tangan yang tidak dominan, pisahkan bokong pasien ke mengekspos anus. Minta pasien untuk bernapas perlahan dan rileks. Anus terbuka penuh untuk dimasukkan termometer. Rileks kan Anal sphincter untuk memudahkan pemasangan termometer.
7. Masukkan termometer dengan hati-hati ke dalam anus searah umbilicus 3,5 cm (112 inci) untuk dewasa. Jangan memaksa termometer.
8. Jika Anda merasakan penolakan selama pemasangan, tarik segera. Jangan pernah memaksa
9. Setelah diposisikan, pegang probe termometer di tempatnya sampai sinyal yang terdengar menunjukkan penyelesaian dan  suhu  pasien muncul pada tampilan digital; menghapus probe termometer dari anus 

Gambar ilustrasi , sumber :Lynn, Pamela.(2011)

10. Tekan tombol ejeksi pada batang termometer untuk membuang penutup probe plastik ke dalam wadah yang sesuai. 

11.  Kembalikan batang termometer ke posisi penyimpanan unit perekam.

12. Seka area anus pasien dengan tisu lembut untuk mengangkatnya pelumas atau feses dan buang tisu. Bantu pasien masuk dengan asumsi posisi yang nyaman.

13.  Lepas dan buang sarung tangan di wadah yang sesuai. Lakukan kebersihan tangan.

Mengukur suhu melalui rectal

1. Tarik tirai di sekitar tempat tidur dan / atau tutup pintu kamar
2. Sisihkan pakaian pasien untuk mengekspos hanya ketiak
3. Lepaskan probe dari unit perekam termometer elektronik
4. Pasang penutup probe sekali pakai dengan menggesernydan menjepretnya dengan aman.
5.  Pegang probe di tempatnya sampai Anda mendengar bunyi bip, lalu lepaskan probe sepenuhnya. Perhatikan pembacaan suhu
6. Tutupi pasien dan bantu dia ke posisi yang nyaman.
7. Buang penutup probe dengan memegang probe di ataswadah limbah yang sesuai dan tekan tombol pelepas.
8. Tempatkan tempat tidur pada posisi terendah dan tinggikan rel, sepert dibutuhkan. Biarkan pasien bersih dan nyaman.
9. Kembalikan termometer elektronik ke unit pengisi daya.
   

Gambar  ilustrasi, sumber :Lynn, Pamela.(2011)

1. Sisihkan rambut pasien jika menutupi area arteri temporal
2. Buka penutup probe
3. Pegang termometer seperti perangkat remote control, dengan jempol di tombol merah 'ON'. Tempatkan probe flush di tengah dahi, dengan tubuh instrumen menyamping (bukan lurus ke atas dan ke bawah), sehingga tidak tepat di wajah pasien 
4. Tekan tombol ON. Terus tekan tombol pengukuran. Perlahan geser probe lurus ke arah dahi, garis tengah, ke garis rambut. Termometer akan berbunyi klik; cepat mengklik menunjukkan kenaikan suhu yang lebih tinggi, klik lambat menunjukkan bahwa instrumen masih memindai, tetapi tidak menemukan apa pun suhu yang lebih tinggi.
5. Instrumen akan mati secara otomatis dalam 30 detik, atau tekan  tombol daya.

Gambar ilustrasi, sumber :Lynn, Pamela. 2011

Mengukur suhu tubuh melalui membran timpani

1. Bantu pasien dalam mengambil posisi nyaman dengan kepala menoleh ke samping, menjauh dari Anda. Jika pasien berbaring miring, gunakan telinga bagian atas. Dapatkan  suhu dari telinga kanan pasien jika Anda tidak kidal. Hitung suhu dari telinga kiri pasien jika kamu kidal
2. Perhatikan apakah ada serumen yang terlihat jelas (kotoran telinga) di saluran telinga pasien.
3. Lepaskan unit genggam termometer dari alas pengisian, hati-hati untuk tidak menekan tombol ejeksi.
4. Geser penutup spekulum sekali pakai di atas bagian  ujung lensa otoskop hingga terkunci pada tempatnya. Berhati-hatilah untuk tidak menyentuh penutup lensa.
5. Masukkan spekulum ke dalam liang telinga sesuai instruksi  pabrikan ntuk posisi probe timpani: Tarik pinna telinga ke belakang, ke atas, dan keluar untuk orang dewasa . Untuk anak-anak kurang dari usia 3 tahun, tarik pinna ke bawah dan ke belakang, titik probe tertutup menuju titik tengah antara alis dan cambang.Untuk anak-anak di atas 3 tahun, tarik pinna ke atas dan kebelakang; Gerakkan termometer dengan pola angka delapan. Beberapa pabrikan merekomendasikan pergerakan ujung spekulum di pola angka delapan yang memungkinkan sensor mendeteksi secara maksimal radiasi panas membran timpani, Pasang ujung spekulum pas di kanal, mengarah ke arah hidung. Tekanan lembut menutup saluran telinga dari suhu udara sekitar, yang mengubah pembacaan hingga 2,8 ° C 
6. Setelah diposisikan, tekan tombol pindai pada unit genggam. Biarkan spekulum di tempatnya sampai sinyal terdengar penyelesaian dan suhu pasien muncul di layar digital. 
7. Keluarkan spekulum dari meatus auditorius dengan hati-hati. Dorong tombol ejeksi pada unit genggam untuk membuang spekulum tutupi ke dalam wadah yang sesuai.
8. Jika suhu tidak normal atau pembacaan kedua diperlukan, ganti penutup probe dan tunggu 2 menit sebelum mengulangdi telinga yang sama atau ulangi pengukuran di telinga lain.
9. Kembalikan unit genggam ke dasar termometer. Melindungi ujung sensor dari kerusakan.
10. Bantu pasien mengambil posisi yang nyaman. Mengembalikan kenyamanan dan perasaan sejahtera.
11. Lakukan kebersihan tangan.

Sumber :Perry, A. G.,  Potter, P. A., &  Ostendorf, W. (2014)

Dari hasil moitoring demam pasien bisa diperoleh pola demam seperti dibawah ini

Ket : garis berwarna menunjukkan suhu norma rata-rata 37 derajat celcius

Gambar ilustrasi , sumber : Rosdahl, Caroline Bunker.& Kowalski, Mary T. (2012)

Referensi

1. Lynn, Pamela. (2011). Taylor’s clinical nursing skills : a nursing process approach (3th Ed.). Lippincott Williams & Wilkins.

2. Rosdahl, Caroline Bunker.& Kowalski, Mary T. (2012). Textbook of basic nursing (10th Ed). Lippincott Williams & Wilkins.

3. Dougherty, L. and Lister, S., (2015). The Royal Marsden Hospital Manual Of Clinical Nursing Procedures (9th Ed). John Wiley & Sons.

4.  Perry, A. G.,  Potter, P. A., &  Ostendorf, W. (2014). Clinical nursing skills & techniques(8th ed.), Elsevier Inc

Salam ,sahabat sehat..

Semoga bermanfaat

SERI KETERAMPILAN KEPERAWATAN : MENGUKUR VITAL SIGN

Salam, sahabat sehat.....

Pendahuluan

            Tanda vital meliputi suhu, denyut nadi, pernapasan, dan tekanan darah disingkat S, N, RR, dan TD. Selain hal tersbut diatas,  nyeri, sering disebut tanda vital kelima. Perubahan tanda-tanda vital dapat mengindikasikan perubahan kesehatan.Tanda vital dinilai dan dibandingkan dengan nilai normal yang diterima dan pola biasa pasien dalam berbagai macam contoh. Contoh waktu yang tepat untuk mengukur tanda-tanda vital , tetapi tidak terbatas pada, pemeriksaan di klinik atau d rumah, Setelah masuk ke rawat inap, dan  ketika obat-obatan diberikan yang dapat mempengaruhi salah satu tanda-tanda vital, sebelum dan sesudah prosedur diagnostik dan bedah invasif, dan dalam situasi darurat. Perawat mengambil tanda-tanda vital sesering yang dibutuhkan oleh kondisi penilaian pasien. Perhatian yang cermat terhadap detail prosedur tanda vital dan keakuratan interpretasi, temuan ini sangat penting. Meskipun pengukuran tanda vital dapat didelegasikan kepada personel perawatan kesehatan lain, perawat bertanggung jawab untuk memastikan keakuratan data, menafsirkan temuan tanda vital, dan melaporkan temuan abnormal.

Catatan Grafik Vital Sign

Catatan grafik adalah lembar alur yang digunakan untuk mendokumentasikan dengan mudah sejumlah besar informasi untuk dibaca oleh semua anggota tim perawatan kesehatan. Biasanya berupa dokumen rekaman grafik pengukuran tanda-tanda vital, asupan dan keluaran cairan, berat badan, dan pergerakan usus, dinilai secara berkala. Di beberapa fasilitas kesehatan, catatan grafik kertas disimpan di bagan klien. Di sebagian besar fasilitas perawatan utama, informasi ini dimasukkan ke dalam catatan elektronik. Ikuti prosedur yang digunakan di tempat Anda bekerja. Setelah selesai, baik di atas kertas atau catatan elektronik, catatan grafis memberikan gambaranvariasi yang terjadi sepanjang penyakit klien. Catatan elektronik memungkinkan setiap komponen untuk diwakili dalam bentuk grafik, untuk memudahkan menilai perubahan.

Merekam Catatan Tanda Vital

Tanda-tanda vital harus dicatat secara akurat dan segera untuk menunjukkan dokumentasi yang berkelanjutan dan terkini. Catatan tanda-tanda vital klien membantu petugas kesehatan  mendiagnosis dan merespons kondisi klien yang berubah. Ini juga berfungsi sebagai referensi cepat dan praktis untuk seluruh tim perawatan kesehatan. Perawat perlu mengetahui format pendokumentasian vital tanda-tanda di masing masing institusi. Langkah-langkah untuk mencatat tanda-tanda vital catatan kertas meliputi:

• Catat tanggal  pada rekaman grafik.
• Catat suhu dengan membuat titik pada skala sejajar ke nilai suhu di bawah waktu yang ditentukan.
• Hubungkan titik ke pembacaan sebelumnya dengan garis pendek. (Di banyak fasilitas kesehatan menggunakan catatan kertas, suhu dan nadi digambarkan dalam tinta warna yang berbeda.)
• Catat denyut nadi dengan membuat titik pada skala sejajar denyut nadi di bawah waktu yang ditentukan. Hubungkan titiknya ke bacaan sebelumnya dengan garis pendek.
• Catat laju pernapasan di bagian bawah grafik dengan nomor.
• Catat TD dengan angka tertulis (misalnya, 120/80) atau grafik angka-angka dengan cara yang mirip dengan yang digunakan untuk grafik suhu.
• Catat informasi lain, seperti berat badan, buang air besar, dan total untuk Input dan output, dengan nomor tertulis diruang yang disediakan.

            Pada catatan grafik elektronik, masukkan Suhu, Nadi, RR, TD, dan semua informasi lain seperti yang ditentukan di komputer. Terkadang TD dinyatakan dalam grafik dengan titik atau tanda centang.Grafik ditandai dengan kenaikan yang mirip dengan kenaikan terlihat pada grafik suhu kertas. Seringkali grafik TD adalah ditumpangkan pada grafik suhu.

Rentang nilai normal vital sign dari berbagai usia

Umur	Suhu	Nadi	Laju Pernapasan	Tekanan Darah
Bayi baru lahir	36,8° C (axilla)	80-180	30-60	73/55
1-3 tahun	37,7°C (Rectal)	80-140	20-40	90/55
6-8 tahun	37°C	75-120	15-25	95/75
10 tahun	37°C	75-110	15-25	102/62
Remaja	37°C	60-100	15-20	102/80
Dewasa	37°C	60-100	12-20	120/80
>70 tahun	36°C	60-100	12-20	120/80

Sumber : (Lynn, Pamela, 2011)

Referensi

1. Lynn, Pamela. 2011. Taylor’s clinical nursing skills : a nursing process approach (3th Ed.). Lippincott Williams & Wilkins.
2. Rosdahl, Caroline Bunker.& Kowalski, Mary T. 2012. Textbook of basic nursing (10th Ed). Lippincott Williams & Wilkins.
3. Dougherty, L. and Lister, S., 2015. The Royal Marsden Hospital Manual Of Clinical Nursing    Procedures (9th Ed). John Wiley & Sons.
4.  Perry, A. G.,  Potter, P. A., &  Ostendorf, W. (2014). Clinical nursing skills & techniques           (8th ed.), Elsevier Inc

Salam, sahabat sehat.....

Semoga bermanfaat.

SERI KETERAMPILAN KEPERAWATAN: PENGUMPULAN DATA OBYEKTIF PASIEN DENGAN OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Salam, sahabat sehat...

    Pemeriksaan fisik adalah penilaian sistematis dari semua sistem tubuh dan berkaitan dengan mengidentifikasi kekuatan dan kekurangan kemampuan fungsional pasien. Penilaian fisik memberikan data objektif yang dapat digunakan untuk memvalidasi data subjektif diperoleh saat mengambil riwayat pasien. Riwayat pasien akan menjadi panduan sifat pengkajian fisik yang perlu dilakukan.Selama penilaian fisik, pendekatan sistematis diambil untuk membangun riwayat pasien, menggunakan kunci keterampilan pengkajian meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Selain hal tersebut sebagai pemeriksa diharuskan untuk memiliki ketrampilan mengobservasi pasien

Observasi

Observasi adalah penggunaan indera fisik secara sadar dan disengaja untuk mengumpulkan data dari pasien dan lingkungan. Itu terjadi setiap kali perawat melakukan kontak dengan pasien. Setiap kontak pasien, penting untuk mencoba dan mengembangkan urutan observasi, termasuk yang berikut ini.

1. Saat Anda memasuki ruangan, amati pasien untuk tanda-tanda abnormal, misalnya pucat, sesak napas, dan perilaku yang menunjukkan nyeri atau tekanan emosional.
2. Pindai bahaya keamanan, mis. apakah ada tumpahan di lantai?
3. Lihat peralatan pasien yang digunakan, mis. kateter urin, intravena, oksigen, monitor.
4. Pindai ruangan - siapa di sana dan bagaimana orang-orang ini berinteraks dengan pasien?
5. Amati pasien lebih dekat mencari data seperti suhu kulit, suara napas, bau drainase / balutan, kondisi pembalut, saluran drain, kebutuhan untuk reposisi 

Pengukuran akurat dari tanda-tanda vital pasien merupakan informasi krusial tentang fungsi tubuh pasien. 4 aspek pemeriksaan fisik:

• Inspeksi
• Palpasi
• Perkusi
• Auskultasi.

Inspeksi

Inspeksi adalah mengamati pasien. Praktisi kesehatan harus menggunakan semua indra, memperhatikan setiap penyimpangan dari normal.Jika Anda belum pernah membuat kontak pasien sebelumnya, pertama perkenalkan diri Anda kepada pasien. Pasien mungkin sangat khawatir bahwa Anda akan  menemukan masalah serius. Saat memperkenalkan diri kepada pasien dan saat memulai pemeriksaan, terus mengamati perilaku, sikap dan penampilan umum pasien. Gali kesempatan untuk mencatat riwayat pasien, hal ini sering kali memungkinkan menemukan petunjuk halus tentang kesehatan pasien untuk dimunculkan. Poin tepatnya ke pertimbangan akan diinformasikan sampai batas tertentu oleh riwayat kesehataan yang tertulis sebelumnya , tetapi inspeksi dimulai segera setelah Anda melihat pasien; ini terkadang disebut pandangan global pasien, survei umum atau kesan pertama. Kesan pertama ini termasuk melihat pasien secara keseluruhan, memeriksa kuku, kulit, mata dan menilai tanda-tanda vital 

Perhatikan yang berikut ini.

• Penampilan umum - apakah pasien terawat dengan baik? Apakah pasien memakai pakaian yang pantas?
• Apakah pasien tampak bergizi baik?
• Apakah pasien tampak kesakitan?
• Apakah pasien muntah?
•  Bagaimana cara pasien masuk ke kamar? Berjalan? Lemas? Kursi roda?
• Apakah pasien berorientasi pada waktu dan tempat? 
• Bagaimana tingkat kesadaran mereka? 
• Observasi :Apakah pasien sesak?

Setelah bagian awal pemeriksaanselesai, praktisi harus beralih ke sistem yang menjadi perhatian dan memeriksa daerah itu secara teliti.

Palpasi

Palpasi membutuhkan penggunaan seluruh tangan termasuk telapak tangan dan seberapa panjang jari-jari yang harus dirasakan dan dinilai

• tekstur

• nyeri tekan

• suhu

• kontur

• getaran

• kelenjar getah bening

• kelembaban

• mobilitas.

Ada dua variasi dalam palpasi: palpasi ringan dan palpasi dalam. Palpasi ringan membutuhkan sentuhan lembut, menekan kulit dengan satu tangan ke maksimum 2 cm (Rushforth 2009). Kapan palpasi ringan, suhu, nyeri tekan, tekstur, kelembaban, elastisitas, denyut dan setiap organ atau massa superfisial harus dinilai. Palpasi dalam menggunakan teknik yang sama seperti palpasi ringan tetapi sering kali digunakan dua tangan, satu di atas dari lainnya pada kedalaman sekitar 4 cm. Kapan palpasi dalam, organ dan massa internal harus dinilai. Saat praktisi melakukan palpasi, mereka harus memperhatikan wajah pasien; menilai ketidaknyamanan atau nyeri tekan. Urutan palpasi tidak penting kecuali terdapat area nyeri atau nyeri tekan, dalam hal ini selalu periksa area itu terakhir.

A. Palpasi ringan

B. Palpasi dalam

Sumber:Perry, A. G.,  Potter, P. A., &  Ostendorf, W. (2014). Clinical nursing skills &     techniques (8th ed.), Elsevier Inc.

Perkusi

Perkusi membantu mengidentifikasi organ, memungkinkan penilaian ukuran dan bentuk. Tekniknya dilakukan dengan meletakkan ujung dan sambungan pertama jari tengah mengarah ke pasien, memastikan tidak ada yang lain sebagian jari atau tangan menyentuh pasien. Kemudian dengan menggunakan jari tengah tangan lainnya, pukul sendi dalam gerakan cairan cepat dengan ujung jari .  Suara yang dihasilkan juga dapat membantu mengidentifikasi jika struktur padat atau berisi cairan atau udara. Itu membutuhkan pengalaman dan berlatih untuk dapat mendengar dan mengidentifikasi suara yang berbeda.

Sumber:Perry, A. G.,  Potter, P. A., &  Ostendorf, W. (2014). Clinical nursing skills &     techniques (8th ed.), Elsevier Inc

Auskultasi

Auskultasi melibatkan tindakan mendengarkan berbagai suara di tubuh menggunakan stetoskop.

Stetoskop memiliki bel yang harus digunakan untuk mendengar nada rendah terdengar, misalnya murmur, dan diafragma yang seharusnya digunakan saat mendengarkan suara bernada tinggi, misalnya 

suara usus/

Sumber:Perry, A. G.,  Potter, P. A., &  Ostendorf, W. (2014). Clinical nursing skills &     techniques (8th ed.), Elsevier Inc

Salam, sahabat sehat

Semoga bermanfaat

Referensi

1. Dougherty, L. and Lister, S., 2015. The Royal Marsden Hospital Manual Of Clinical Nursing                       Procedures, 9Th Editi. John Wiley & Sons.

2. Perry, A. G.,  Potter, P. A., &  Ostendorf, W. (2014). Clinical nursing skills & techniques                                (8th ed.), Elsevier Inc

SERI KETERAMPILAN KEPERAWATAN : PENGKAJIAN KEPERAWATAN MENGGUNAKAN POLA FUNGSIONAL & TIPE PENGKAJIAN

Salam, sahabat sehat...

Pola Fungsional	Fokus Pengkajian dan Pengumpulan Data
Persepsi kesehatan -Manajemen	 Tingkat kesehatan dan kesejahteraan yang dirasakan orang tersebut, dan tentang praktik yang mereka gunakan untuk menjaga kesehatan  Kebiasaan yang dapat merusak kesehatan juga dievaluasi.  Masalah aktual atau potensial yang terkait dengan manajemen keselamatan dan kesehatan kerja dapat diidentifikasi kebutuhannya  Modifikasi di rumah untuk perawatan lanjutan di rumah.
Nutrisi dan Metabolisme	 Pola konsumsi makanan dan cairan relatif terhadap kebutuhan metabolisme.  Masalah aktual atau potensial yang berhubungan dengan keseimbangan cairan, integritas jaringan.  Masalah dengan sistem gastrointestinal.
Eliminasi	 Pola ekskresi (usus, kandung kemih, kulit).  Masalah ekskresi seperti inkontinensia, konstipasi, diare, dan retensi urin dapat diidentifikasi.
Aktivitas dan Olahraga	 Aktivitas kehidupan sehari-hari yang membutuhkan pengeluaran energi, termasuk aktivitas perawatan diri, olahraga dan rekreasi kegiatan.  Status sistem tubuh utama yang terlibat dengan aktivitas dan olahraga dievaluasi, termasuk pernapasan,sistem kardiovaskular dan muskuloskeletal.
Tidur dan Istirahat	 Kebiasaan orang tersebut tidur, istirahat dan relaksasi.
	 Pola tidur yang tidak berfungsi, kelelahan, dan respons terhadap kurang tidur dapat diidentifikasi.
Kognitif dan Kemampuan Perseptual	 Kemampuan untuk memahami dan menggunakan informasi.  Fungsi sensorik dan neurologis.
Persepsi / Konsep Diri	 Sikap orang tersebut terhadap diri sendiri, termasuk identitas, citra tubuh, dan rasa harga diri.  Tingkat harga diri dan respons orang tersebut terhadap ancaman terhadap konsep dirinya dapat diidentifikasi.
Stres dan Koping	 Persepsi orang tersebut tentang stres dan pengaruhnya terhadap strategi koping mereka.  Sistem pendukung dievaluasi, dan gejala stres dicatat.  Efektivitas strategi koping seseorang dalam hal toleransi stres dapat dievaluasi lebih lanjut.
Peran dan Hubungan	 Peran orang tersebut di masayarakat dan hubungan dengan orang lain.  Kepuasan dengan peran, ketegangan peran atau hubungan disfungsional dapat dievaluasi lebih lanjut.
Seksualitas dan Produksi	 Kepuasan atau ketidakpuasan seseorang terhadap pola seksualitas dan fungsi reproduksinya.  Masalah dengan seksualitas dapat diidentifikasi.
Nilai dan Keyakinan	Nilai personal dan keyakinan (termasuk keyakinan spiritual) dan tujuan seseorang yang memandu pilihan atau keputusan mereka.

Tipe Pengkajian Pasien

Mini assessment

Tampilan snapshot pasien berdasarkan visual cepat dan penilaian fisik. Pertimbangkan ABC pasien (jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi), lalu nilai status mental, penampilan keseluruhan, tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital sebelum fokus padamasalah utama pasien.

Comprehensive assessment 

Pengkajian mendalam tentang status kesehatan pasien, pemeriksaan fisik, faktor risiko, aspek psikologis dan sosial kesehatan pasien yang biasanya terjadi saat masuk atau dipindahkan ke rumah sakit. 

Focused assessment 

Penilaian kondisi tertentu, masalah, risiko yang teridentifikasi atau penilaian perawatan; misalnya, penilaian kontinensia, penilaian nutrisi, penilaian neurologis berikut cedera kepala, asesmen untuk perawatan penuhi, konsultasi rawat jalan untuk kondisi tertentu.

 Ongoing assessment 

Penilaian status kesehatan pasien secara terus menerus disertai dengan pemantauan dan observasi problem spesifik diidentifikasi dalam pengkajian mini, komprehensif atau terfokus.

Referensi

Dougherty, L. and Lister, S., 2015. The Royal Marsden Hospital Manual Of Clinical 

                    Nursing Procedures, 9Th Editi. John Wiley & Sons.

Salam, sahabat sehat...

Semoga bermanfaat

SERI KETERAMPILAN KEPERAWATAN : PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP

Salam, sahabat sehat..

            Pengkajian adalah pengumpulan yang sistematis dan berkelanjutan, organisasi, validasi dan dokumentasi informasi (Berman et al. 2010). Tujuan pengkajian keperawatan adalah untuk mendapatkan gambaran pasienyang lengkap dan bagaimana mereka dapat dibantu. Pengkajian yang efektif akan memberi perawat informasi tentang latar belakang pasien, gaya hidup, riwayat keluarga dan adanya penyakit atau cedera. Asesmen keperawatan harus fokus pada respon pasien terhadap kebutuhan kesehatan daripada proses penyakit dan patologi (Wilkinson 2007). Proses pengkajian membutuhkan perawat untuk membuat pengamatan yang akurat dan relevan, untuk mengumpulkan, memvalidasi ,mengorganisasi data  dan untuk membuat penilaian untuk keputusan perawatan dan perawatan yang dibutuhkan. Hal ini harus mencangkup dimensi fisik, psikologis, spiritual, sosial dan budaya, dan ini sangat penting dieksplorasi pada pengkajian keperawatan.  Perspektif pasien tentang tingkat fungsi aktivitas sehari-hari   serta   kebutuhan pengetahuan sangat penting untuk membantu memaksimalkan kemampuan pemahaman dan perawatan diri pasien.  Penilaian pasien yang efektif merupakan bagian integral dari keselamatan, kesinambungan dan kualitas perawatan pasien, dan memenuhi hukum legal perawat.

Prinsip Pengkajian

1. Pengkajian  berfokus pada pasien, diatur oleh gagasan tentang keluhan aktual, potensial, dan persepsi kebutuhan individu
2. Ini memberikan informasi dasar untuk merencanakan intervensi dan hasil perawatan yang akan dicapai.
3. Memfasilitasi evaluasi perawatan yang diberikan dan merupakan dimensi perawatan yang memengaruhi hasil dan potensi ketahanan pasien
4. Ini adalah proses dinamis yang dimulai ketika masalah atau gejala berkembang, dan berlanjut selama proses perawatan,mengakomodasi perubahan terus menerus dalam kondisi dan keadaan pasien
5. Ini pada dasarnya adalah proses interaktif di mana pasien berpartisipasi secara aktif.
6. Mengoptimalkan fungsi, kualitas hidup dan promosi kemandirian harus menjadi perhatian utama.
7. Proses tersebut meliputi observasi, pengumpulan data, penilaian klinis dan memvalidasi persepsi .
8. Data yang digunakan untuk proses pengkajian dikumpulkan dari beberapa sumber dengan berbagai metode, tergantung pada tempat pelayanan kesehatan.
9. Agar efektif, proses harus terstruktur dan jelas serta didokumentasikan

           Sumber: Diadaptasi dari Alfaro-LeFevre (2014), NMC (2015), Teytelman (2002),

            Putih (2003).

Daftar Pustaka

Dougherty, L. and Lister, S., 2015. The Royal Marsden Hospital Manual Of Clinical Nursing                       Procedures, 9Th Editi. John Wiley & Sons.

 Salam, sahabat sehat....